quinta-feira, 31 de janeiro de 2013

EDUCAÇÃO PRIVILEGIADA.

Meus pais me deram uma educação privilegiada.  A minha formação escolar foi por mim escolhida. Nunca gostei de estudar, não culpo nem o feo, apenas tinha de tudo, era muito mimada,  já apresentava uma saúde delicada , era ainda mais protegida. Quantos erros na adolescência o principal referente aos meus estudos, mais sem nenhum tipo de vícios.  Sempre uma menina caseira, uma filha doce, obediente e delicada. Nunca na minha casa fui gritada. Meu pai era oficial do exercito, uma pessoa respeitada, talvez ate um pouco rígido, mas nunca levantou o tom de voz, eu era a casula. Lembro ate hoje a maneira carinhosa, meiga que sempre fui tratada por eles,f oi com eles que eu aprendi a criar a minha filha sem gritos. Eu não uso tom alto com ela, ela com certeza jamais comigo. A gente pode ate não concordar em algumas coisas, normal, mais não há desavenças.  Eu tenho uma família privilegiada, não posso dizer que sem problemas, seria mentira, mas no nível  de educação que não permiti gritos. Para ser educado, ter boas maneiras, não é necessário formação acadêmica, mas sim ter a capacidade de viver em sociedade, tratado o próximo com respeito.O  tom da minha filha e ainda mais baixo do que o meu, só lembro de ter gritado quando uma criança esta em perigo rsrsrs. Sempre trato a todos de forma igual, Ser humilde é uma das minhas melhores qualidades. Posso ser ate orgulhosa, infelizmente não sou perfeita, mas estou aqui para aprender com a escola da vida.

AGRADECIMENTO AO MEU MEDICO ASSISTENTE-DR,EMERSON PORTO.

Agradecida eternamente. Foi através das suas prescrição, seu empenho, acima de tudo, a sua perseverança, não desistindo, que durante anos as minhas crises foram rápidas e leves em comparação as que eu tinha antes de ser paciente do ambulatório de hipertensão da fundação baiana de cardiologia- sobre a coordenação de Dr, Emerson Porto. Ele é um medico calmo, competente, atencioso. Neste internamento eu fiquei surpresa, mas a minha confiança continua, apenas sei agora o significado da palavra confiança, e quanto é importante. Todo medico deve confiar em seus paciente, na duvida averiguar .Agradeço pela indicação do novo cirurgião vascular , pela confiança referente a esse assunto. 


O MEDICO SABE DOS SINTOMAS,MAS É O PACIENTE QUE OS SENTEM.

O medico são formados, sabem das patologias, conhecem na maioria da vezes os sintomas, mas é os pacientes que os sentem , é eles que sofrem, é eles que sabem como é difícil conviver com um feo. Os médicos podem ate fazer uma ideia, mas nunca vai saber o que se passa realmente em cada paciente , cada organismo é diferente, cada um tem a sua forca individual, cada um tem a sua maneira frente a dor . As descarga adrenérgica, cada individuo tem uma forma de agir perante a ela, já assistir um caso de feocromocitoma  na serie do house-aceitação- [de um homem se tornar assassino] não concordo jamais com isso, nada justifica tirar uma vida. O feocromocitoma pode ate de deixar  com alteração, mas  não podemos deixar ser ser seres racionais, para agir como animal, independente de qual seja a patologia. A  não ser a doença mental , que não responde pelo seus atos, e não sabem o que estão fazendo,  não podemos  julgar ninguém, sem antes averiguar, tomar as sua própria conclusão, não se basear nos outros, em opiniões de terceiros, expor a vida humana em risco por nenhum justificativa, se colocar no lugar do próximo é um ótimo exercício, nos ajuda a saber  agir corretamente, ou agir como Jesus agia, ele sim é perfeito . O medico dos médicos já imaginou se todos  passamos a tentar agir como ele agia, o mundo seria com certeza bem melhor. Mas acho que sempre eu vou ter resignação frente ao sofrimento. Mas estou bem longe de ser perfeita. Acho também que estou no caminho certo, quero errar menos e aceitar mais, amar mais do que ser amado, perdoar mais , do que precisar ser perdoada,  assim por diante.

AGRADECIMENTO AO MEDICO RODRIGO CACAU E SILVA.


 Um Medico humano, delicado, sincero.
 Sentir nele a vontade que ele teve em me ajudar.
 Mesmo não sendo possível fazer nada, pois estava fora do seu alcance, a minha filha o admirou  muito profissionalmente, pela sua carisma, a gente sente quando o medico é sincero.
 As vezes não precisa nem de palavras para ver que há vontade de ajudar, em todos os momentos por ele atendida , fui muito bem assistida.
 Ele fez a diferença nessa minha crise , com a sua conduta  correta.
 Ele é membro também da fundação baiana de cardiologia.[cardiologista]
 Obrigada por tudo.

AGRADECIMENTO AO MEDICO RODOLFO DOURADO.

   Não é a primeira vez que vejo neste profissional competência, empenho e acima de tudo humanidade. No ano passado a minha filha foi atendida por ele no hospital da Bahia.  Eu não o reconheci, - também estava diante do quadro da minha filha delicado. Ele a atendeu muito bem. Quando, em casa mais calma comentando sobre o atendimento, reconheci o nome pela receita medica. Inúmeras vezes fui atendida por ele na emergência, sempre cuidadoso e competente. Não sei nem em que ele acredita, quero dizer sera que ele sabe a intensidade da dor abdominal, isso não importa. O que importa é que  a sua ajuda, confiança, empenho e coragem, eu pude sair de crise e ter o  meu sofrimento aliviado. 
     A sua humildade de usar a xilocaína prescrita por Durval Kacheytt. Em apenas 72 horas a minha crise cedeu. A dor abdominal sumiu e a cefaleia. Eu  tive o meu controle pressórico controlado. Quando entrei na UCO com dor intensa e soube que era Dr. Rodolfo que estava no plantão, sentir um alivio imenso. Deus me colocou nesta hora que tanto eu precisava nas mãos de um bom  profissional. Obrigado por tudo. Um medico competente, atencioso, que leva o seu juramento a serio!

LIDOCAINA NO TRATAMENTO DA DOR EM PACIENTE PORTADOR DE FEOCROMOCITOMA.


LIDOCAÍNA NO TRATAMENTO DA DOR EM PACIENTE PORTADOR DE FEOCROMOCITOMA. RELATO DE CASO
Anita P C Rocha*, Durval C Kraychete, Rioko K Sakata
HUPES - CET - SBA do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, UFBA - Salvador - BA
Avenida Leovigildo Filgueiras, 721, apartamento 721, Garcia - Salvador - BA
Introdução - O feocromocitoma é um tumor de células cromafins normalmente encontrados na medula adrenal e que liberam
catecolaminas, causando hipertensão, cefaléia, palpitações, diaforese, sintomas gastrintestinais, sintomas visuais e dor torá-
cica ou abdominal. No feocromocitoma a dor abdominal é causada por redução do fluxo sangüíneo na musculatura de vísceras
abdominais, com conseqüente acidose tissular, hipoxemia e ativação de nociceptores. O baixo fluxo leva a desmielinização
nervosa e hipersensibilidade visceral. O objetivo deste caso é enfatizar o papel da lidocaína venosa no controle da dor. Relato
do Caso- Paciente do sexo feminino, 31 anos, 50 kg, portadora de feocromocitoma de local não-identificado, diagnosticado aos
17 anos. Foi internada com quadro de dor abdominal na região epigástrica, cortante, de forte intensidade, VAS 10 no pior momento e à admissão, que não cedia ao uso de analgésicos comuns por via oral ou opióide fraco por via parenteral. A dor estava
associada à náusea, vômito, cefaléia e aumento dos níveis tensionais. Tinha história de várias internações anteriores para controle dos sintomas dolorosos e de alergia a diferentes medicações, tais como, morfina, haloperidol, plamet, plasil e zofran.
Encontrava-se em uso de tramadol, profenid e dramin B6, sem controle do quadro álgico. Foi iniciada administração de lidocaí-
na 400 mg ao dia, sulfato de magnésio, gabapentina, topiramato e fentanil, porém a paciente não apresentou melhora do quadro. Oito dias após o internação optou-se pelo aumento da dose de lidocaína venosa para 672 mg ao dia, em infusão contínua, e
houve controle da dor. Apaciente recebeu alta 15 dias após o aumento da lidocaína, sem dor e com orientação para manter uso
domiciliar de topiramato, gabapentina e fentanil. Discussão - Este caso clínico demonstra que os anestésicos locais, através
da estabilização da membrana neuronal conseqüente à inibição do fluxo de sódio, promove redução de descargas neuronais e
controle da dor. Referências - 01. Ferrant FM, Paggioli J, Cherukuri S et al - The analgesic response to intravenous lidocaine in
the treatment of neuropathic pain. Reg Anesth, 1996;82:91-97.
OBS-esse foi o meu caso documentado por eles antes de ter o meu diagnostico topográfico, mas já tinha diagnostico laboratorial e quadro clinico,mas na época sem ter achado a localização,o que só foi localizado pelo pet-scan e cintilografia com mibg em 2005,2006. receptivamente.

PORQUE EU SOU GRATA A DR,DURVAL KRAYCHETE.


O médico baiano Durval Campos Kraychete é um dos maiores
especialistas do Brasil em tratamento de dor. Formado pela Universidade Federal da Bahia, com especialização Anestesiologia pela Escola Paulista de Medicina, ele construiu sua carreira numa área
extremamente delicada e que envolve muitos aspectos para se chegar um diagnóstico preciso. Com mestrado em São Paulo  doutorado,pela Universidade Federal da Bahia, ele leciona desde 1992 na UFBA,
onde entrou por concurso. Coordena também ambulatório de dor da mesma universidade e possui uma clínica em Ondina, onde atende junto com uma equipe de especialistas. Acompanhe a seguir a
entrevista exclusiva concedida ao informativo da S.O.S. Vida.
PORQUE EU SOU GRATA.
 A SUA PRÓPRIA FRASE, EM UMA DAS SUAS ENTREVISTA,  JÁ DIZ A SUA COMPETÊNCIA.
NÃO SE PODE TRATAR A DOR COMO SE ELA FOSSE INVENÇÃO DO PACIENTE, UMA SIMULAÇÃO,TEM QUE SE ACREDITAR QUE SE O PACIENTE RELATA É PORQUE ESTA SENTINDO. ESSA FRASE FOI NA ENTREVISTA FOI PUBLICADA NA REVISTA MUITO DO JORNAL A TARDE EM 29/05/2011.
Não foi para mim essa frase ,mas com certeza mostrou que foi por isso que mesmo eu sendo na época uma paciente  no minimo difícil,ele teve possibilidade de ajudar , ate hoje a medicação que ele prescreveu para dores do feo, no caso foi a  xilocaína, nesta ultima crise me tirou do sofrimento que só eu que estava passando sei como estava sendo doloroso, mais uma vez obrigado Dr.Durval pela sua capacidade de tratar  adequadamente  uma paciente com dor, não sou acompanhada por ele em crise, mas não posso jamais esquecer o que ele fez por mim, mas uma vez ele indiretamente ele me ajudou  na  crise. E na epoca Deus o colocou na minha vida, para fazer um milagre, pois o meu sofrimento era máximo, e hoje estou viva e dentro do possível bem.

AVANÇOS DE TRATAMENTO DA DOR-DR,DURVAL KRAYCHETE.

Avanços no tratamento da dor Entrevista com Dr. Durval Kraychete - Doutor em Medicina e Saúde. Diretor Científico da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor – SBED. A cada dia, os profissionais da saúde tomam consciência de que a dor é uma manifestação que precisa de tratamento, e de tratamento correto. As queixas dolorosas dos pacientes ganharam relevância; afinal, é por meio desses relatos que problemas mais sérios ou complicações pós-cirúrgicas podem ser detectados. Nos últimos dez anos, a medicina deu bons passos em relação ao tratamento da dor. Hoje, o assunto é mais bem compreendido pelos profissionais da área. As pesquisas continuam, mas o arsenal terapêutico disponível para analgesia é bastante significativo. Entre as ferramentas farmacológicas, estão os opioides, medicamentos de grande potencial que podem ser associados a outras substâncias para sinergia e melhor resultado terapêutico. Sabemos que hoje a dor é vista e tratada de forma diferente do que era há alguns anos. Em sua opinião, já estamos no caminho certo do manejo da dor? Sim. Estamos melhores, mais conscientes de que o manejo inadequado da dor pode causar diversas perdas, tanto no convívio social quanto nas capacidades cognitiva e laboral e na qualidade de vida em geral, fato que gera consequências, muitas vezes, irreversíveis. A atuação da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) na conscientização dos profissionais da saúde sobre o problema, promovendo educação continuada – no intuito de esclarecer sobre a abordagem do sintoma, incluindo a aplicação de questionários específi cos para a avaliação e mensuração da dor –, instrumentalizando o médico para diagnosticar o fator etiológico nas síndromes dolorosas agudas e crônicas e utilizando o exame físico e os complementares, favoreceu em muito o tratamento adequado da dor, tanto farmacológico quanto não farmacológico. Lembrando, também, que a complexidade do sintoma demanda atuação conjunta multidisciplinar, já que o cotidiano do paciente com dor demanda assistência para reabilitação funcional e psíquica. Poderia fazer um balanço dos principais avanços dos últimos dez anos no tratamento da dor? Os principais avanços ocorreram inicialmente em nível experimental. As pesquisas em torno da anatomia, da fisiopatologia e da farmacologia da dor forneceram substratos para a descoberta das vias de transmissão e de modulação da dor e dos mecanismos envolvidos na sensibilização periférica e central, como os neurotransmissores, os neuromoduladores, os canais iônicos, os receptores e os transcritores gênicos. Desse modo, foram desenvolvidos fármacos que atuam evitando a transmissão dolorosa e elaborados ensaios clínicos, avaliando-se a eficácia de diversos agentes. Uma grande variedade de analgésicos simples, anti-inflamatórios, opioides, anestésicos locais, alfa-agonistas, cetamina, anticonvulsivantes e antidepressivos foi amplamente utilizada na dor inflamatória ou neuropática com bons resultados. Por outro lado, houve avanço na utilização de métodos não farmacológicos invasivos, ou não, como as técnicas neurocirúrgicas (estimulação de córtex motor; implantação de eletrodos e bombas de infusão ao nível central ou periférico; emprego de cirurgias ablativas, como a lesão de zona de entrada na raiz dorsal), os métodos de estimulação transcraniana, a acupuntura, a terapia cognitiva comportamental entre outros, incluindo também os tratamentos psíquico, nutricional e a reabilitação física. Dentre os avanços citados, o senhor destacaria algum ponto que considera mais importante? A dor é uma síndrome complexa; o mais importante é conhecê-la, dissecar com sabedoria seus elementos. Assim a educação continuada torna-se a arma mais poderosa para o terapeuta que quer lidar com o grande desafio de tratar a dor aguda e crônica. Em foco: O uso dos medicamentos opioides pode ser considerado uma evolução também? Claro que sim. O médico brasileiro prescreve bem mais opioides que prescrevia anteriormente. O Brasil já esteve no posto de país que consome poucos opioides no mundo. Entretanto, à medida que a dor aguda e a dor crônica foram sendo esclarecidas, esse cenário mudou totalmente. Além disso, desde que a Organização Mundial da Saúde (OMS) instituiu regras para o controle da dor e estabeleceu a necessidade de incluir sua avaliação como quinto sinal vital para a acreditação hospitalar, houve uma maior divulgação entre os profissionais. Afinal a dor existe enquanto entidade clínica e deve ser tratada adequadamente. Assim ficou esclarecido que os opioides são o padrão-ouro no tratamento da dor moderada a intensa e, quando bem indicados, com seu emprego monitorado, podem ser manuseados com tranquilidade. Isso implica tratamento dos efeitos adversos, rotação de opioides e mudança de via de administração. Os opioides têm segurança comprovada se bem administrados. O senhor acredita que ainda há preconceito em relação a essa medicação? Como o senhor vê essa questão? Sim, existe ainda muito preconceito. Há um medo maior de dependência química e de depressão respiratória. Existe tanto pânico sobre essa questão que vemos equívocos muitas vezes surpreendentes. Por exemplo, se o paciente toma morfina no pós-operatório de histerectomia total ampliada e evolui com sonolência e desorientação, os médicos nunca pensam em causa metabólica. O que garante que o paciente não está com insuficiência renal no curso de ligadura inadvertida de ureter? Fatos como esse são comuns. Os opioides tornam-se um grande vilão, o que atrapalha a avaliação diagnóstica. Por isso, é necessário esclarecer o que é a dor, o que é utilizar opioides e valorizar os benefícios da técnica. Entre os conceitos utilizados atualmente está a analgesia multimodal. Nesse sentido, o uso de associações medicamentosas, especialmente aquelas que já veem prontas em um mesmo comprimido, como o paracetamol / codeína, é uma ferramenta útil para o tratamento da dor? Há mesmo melhora da adesão ao tratamento? O conceito de analgesia multimodal foi desenvolvido em torno da dor pós-operatória. Essa técnica considera o emprego da associação de substâncias que atuam em diferentes locais da transmissão dolorosa no sistema nervoso periférico e central, de forma a proporcionar analgesia de boa qualidade e evitar efeitos colaterais. Isso, por conta da redução da dose individual dos fármacos, por efeito aditivo ou sinérgico. Dessa forma, a associação paracetamol / codeína é útil no tratamento da dor, pois é eficaz para dores de intensidade moderada de característica nociceptiva com efeito poupador de opioides. Isso reduz a ocorrência de naúsea, vômito, obstipação intestinal, sonolência, prurido e outros efeitos adversos que, com certeza, interferem em adesão ao tratamento. O senhor tem experiência com o uso da associação paracetamol / codeína? Em que casos costuma indicá-la? A maioria dos médicos bem treinados utiliza essa associação com tranquilidade. Isso requer conhecimento técnico de farmacologia (farmacodinâmica e cinética). Desse modo, esse medicamento é seguro, de fácil aplicação e poucos efeitos adversos. Devemos ter cuidado com os extremos de idade (crianças e idosos) e utilizar doses adequadas à condição física do paciente. Essa associação está indicada no tratamento da dor aguda de pós-operatório de cirurgias de pequeno ou médio porte, nas lombalgias, nas cervicalgias, nas cefaleias, nas crises falcêmicas, na dor de câncer, desde que não exista contraindicação para esses fármacos e que não ultrapasse a dose tóxica de ambos os medicamentos. Os opioides poderiam ser utilizados com mais frequência? Isso poderia ampliar as possibilidades de tratamento e melhorar os resultados terapêuticos do manejo da dor ? Claro que sim. Como frisei anteriormente, o tratamento da dor crônica ou de câncer seguramente envolve o uso prolongado de opioides. O conhecimento de conceitos relacionados à tolerância (redução do efeito do fármaco, independentemente do aumento da dose), à dependência química (abstinência), à rotação de opioides, além da monitoração de efeitos adversos comuns relacionados ao emprego desses agentes, é fundamental para reduzir a fobia relacionada à prescrição de opioides. Assim a educação continuada pode reduzir o medo de dependência química e de efeitos colaterais graves, como a depressão respiratória, tanto do prescritor quanto do paciente e dos familiares. Lembrando que esses efeitos adversos são de ocorrência pequena até entre os usuários crônicos. ATENÇÃO: PROCURE UM MÉDICO, NÃO SE AUTOMEDIQUE.
OBS NÃO PEDIR AUTORIZAÇÃO DELE PARA COLOCAR NO MEU BLOG,MAS O FIZ PORQUE SEI DA SUA COMPETÊNCIA,E DA IMPORTÂNCIA ´QUE É PARA QUEM SENTE DOR,OUTRA NA NOTICIA SITE NASPEC-ENTREVISTA DR.DURVAL.

O DIA TODO COM A MINHA PRESSÃO BAIXA.

controle da pressão.
-OBS-a minha pressão que eu mantenho assintomática é no minimo 120/80.

6;00-110/70.
10;00-120/80
12;00-130/90.
14;00-110/60.nesse horário,comecei a vomitar.
15;00-100/70.

quarta-feira, 30 de janeiro de 2013

PASSEI UM DIA FELIZ.

Movimentado, mas fazendo o que eu gosto.
Descansar para que ?
Fiquei 20 dias deitada rsrs, não sentir nada mesmo em atividade.
Só um pouco de enjoou, mas deu para matar a saudade da comida, ainda não a minha mas em breve não vejo a hora de comer uma feijoada.
Que delicia, não sei como aguento ficar tanto tempo sem me alimentar, mas com dor quem se alimenta.
Hoje eu tive um dia feliz.

ESTOU COM PRESSAO ALTAMENTE CONTROLADA..

Não usei todas as medicações,porque estou com a pressão baixa.
mantive 120/80,a menor verificada 110/70.
a maior verificada-160/10 ainda no hospital.
diminuicão a partir da manha.
lonitem.
renitec.
atensina.
Essa foi a orientação medica.

                      

TABELA DE MEDICACAO 30/01/13.

6;00-MINIPRESS 12 MG-3 COMP DE 4MG.RENITEC 10 MG. PANTOZOL 20 MG.
10;00-DIOVAN 320/10.LONITEN 10 MG
12;00-MINIPRESS,2 COMP DE 4MG,HIDANTAL100 MG,LASIX.
14;00-NORVASC 10.,ATENSINA 200MG
16;00-ALDACTONE 25 MG.SOMALGIN CARDIO 100 MG
18;00-MINIPRESS 3 COMP DE 4MG.ZOCOR 40 MG
20;00-DIVELOL 25 MG
22;00-RASILEZ 300MG.
24;OO-MINIPRESS 2COMP DE4MG ,LASIX40MG,ATENSINA 200 MG.
EM PA-120/80 OU MENOR QUE ELA .
SUSPENDER.
01-1 LONITEN.
02-1 ATENSINA.
03-RENITEC.
RECEITA DE ALTA MEDICA.

CONSULTA MARCADA COM DR.AQUILES TADASHI

Dia 05/02 as 8 horas.
ciruvasc.
av.anita garibald 1815.
centro empressarial sala 112.
 garibaldi.
tel-3245-2323.
Melhores referencias possíveis, visto como  humano, ético e profissional .O seu curriculum foi um dos melhores que nos já vimos. Ate a minha família achou surpreendente  rsrs. Acho que eu estou em boas mãos.

ALTA DO HOSPITAL FUNDAÇÃO.

Hoje finalmente eu tive alta. Mas uma fez a colocação do port carth foi necessário ser adiada. Mas dessa fez com muita alegria, jamais poderia realizar com um medico sem ética profissional . Eu sai da crise sem sequelas físicas, não posso dizer que não estou abalada emocionalmente, sair do hospital ainda visivelmente com leve tremor nos lábios, pode ate ser que seja do feo, mas acho que estava emocionada por esta tendo alta, livre e felizmente bem. Estou com a minha pressão controlada. O hospital sabe com quem na equipe do hospital, os corredores não precisa mais de nenhum comentário para sujar uma imagem que já é tão ruim, ate na uco e na enfermaria. O medico tem uma imagem péssima.  Imagine a situação  A vida continua, o que passou, passou. Tudo foi feito para que eu realizasse esta cirurgia com uma pessoa estabilizada emocionalmente e competente .Como eu digo sempre Deus é a minha luz,  o que aconteceu com certeza foi para eu ter sucesso nesse procedimento.

terça-feira, 29 de janeiro de 2013

DOR NEM SEMPRE E FÁCIL SOLUCIONAR..

O impacto da dor é imensurável. Visto que além dos prejuízos pessoais, familiares e sociais resultantes,A DOR INTENSA,sempre deixa medo de tela de novo. Fica a lembrança viva dos piores momentos, quando um quadro doloroso não responde adequadamente aos medicamentos tradicionalmente prescritos. A tendência do profissional da saúde é atribuí-lo a dependência ao opioide,nesse casos na minha opinião pessoal  o paciente deveria ser avaliado pela areá da psiquiatria se possível com uma medico especialista nessa areá. Só  desta forma terá o diagnostico correto,como foi o meu caso, fui avaliada varias vezes e todas as avaliações negativas para dependente a meperidina.Eu não sou dependente,mas compreendo a cautela dos profissionais da areá de saúde,por ter tido um irmão dependente [alcoólatra] e ver a sua alta destruição,mas não se pode fazer um prognostico equivocado, expor uma paciente ainda mais ao um sofrimento desumano.Os médicos se forma para salvar vidas, aliviar sofrimentos[dores]  e dentro das suas possibilidades curar.
 Existe -Inadequada formação médica em relação ao uso e problemas relacionados aos opioides
-· Dificuldades dos profissionais de saúde em estabelecer a diferença entre dependência ou dor refrataria de difícil controle.
 Medo de que os pacientes se tornem dependentes ou “viciados”
-· Preconceito em relação às medicações opioides.
Por não poder tomar morfina, já sofri muito preconceito.A anos não tinha tido uma crise assim,fiquei sem uso da medicação opioide dolantina por vários anos ,diziam que não tinha,mas no fundo sabia que todo hospital tinha,e em nenhum momento questionei,estava em uso do tramal e  conseguindo ter bons resultados, também era crise leve. Desta vez foi uma crise forte, não das piores,houve inúmeras mais intensa e dolorosas do que essa,mas não nego que ao sentir uma dor tao forte,foi muito difícil, e pior ainda saber que tinha alternativas que poderia ser utilizadas e não foram,porque? preconceito? não acabar a mentira que não tinha no hospital? sinceramente eu não sei,no minimo uma sedação,ate passar a maior intensidade.mais mesmo depois de tudo foi aqui e com o acompanhamento daqui que eu passei a ter menas crises e de intensidade menores .A todos os profissionais de saúde,faça aos outros o que gostaria que fizessem  com você ou com os seus entre-queridos.

DESCONTROLE DE UM MEDICO.

POR UMA FOFOCA,INTRIGA, SEGUNDO ELE AGIU  COMIGO ASSIM.

-    Má assistência [ desrespeito,]
  - Má conduta [ pacientes e familiar]
  -Comportamento inadequado-   Desrespeito com  pacientes e familiar] (desavenças, agressões verbais,]
   -Relação Médico-paciente - Discussão (descontrole emocional)
   -   Agressão-  (verbal )
    - Mau atendimento (descaso com o paciente).
A imagem dele neste hospital é que tem.
descontrole emocional frequente.
tem brigas com a sua própria equipe.
tem desavenças como serviço de enfermagem.
seus próprios colegas não gosta de ligar para ele para falar de alguma intercorrência dos seus pacientes.
deixo claro que isso foi o que me comentarão ,a veracidades destes fatos não sei,mas diante do que me aconteceu eu acredito sim.

 Estando internada a alguns dias com crise do feocromocitoma,apesar de tudo que foi feito da melhor  forma possível pela equipe do hospital e com a orientação do meu medico assistente,a minha crise desta vez estava de difícil manejo,com dores refratarias,e picos hipertensivos graves diários ainda mantendo os níveis pressórico altos constantemente. Em 19 dias dei entrada 3 vezes na uco,para ter mais suporte e melhor controle do quadro da dor. Hoje estou no apt deste hospital, fora de crise,apesar de tudo sem sequelas físicas,emocional só o tempo dirá aguardando para realizar a colocação do port  carth com outro profissional,pois o anterior foi que agiu da maneira que eu agora vou comentar .

FATO OCORRIDO NA SEXTA FEIRA NO DIA 25/01/2013.
Com piora do quadro clinico, pressão arterial em 250/150,fortes dores abdominais, distensão intensa abdominal, cefaleia,foi indicado a transferência novamente para o uco,depois de alguns dias mantendo esse quadro sem resposta terapêutica em nível de apt,necessitando monitorização e medicação de uso de uti,no momento da transferência entra o DR . não vou colocar o nome porque;
01-esse blog não é para sujar a imagem de ninguém,mas sim ajudar as pessoas.
Continuando no quarto e em tom alto, começa a falar,estava agitado e visivelmente alterado,se dirige ao enfermeiro e pergunta ela estar indo para onde?o enfermeiro responde para uco- esta com muita dor,obs ele deixou claro que sabia do meu quadro atual de saúde. E não sabia que eu estava indo para uco? Ele começa a falar que disseram a ele que foi comentado por mim,ou por quem estava me acompanhando a minha filha de 18 anos,que tinha dito que ele não sabia do meu quadro e queria fazer a cirurgia. Depois começou a falar da sua formação acadêmica. O questionei sobre a alergias,ele ficou ainda mais agitado,nervoso,aumentou o tom de voz,e falou que não era preciso ser ensinado pelo paciente,neste momento ate agora a gente estava chocada. Eu em alto nível de dor,confesso,nada nisso parecia real,a minha filha pálida,olhou para ele e falou que não estava  no jardim de infância e que não se importava com  o que disseram e o que  importava era a minha vida. Acho que ele se tocou da sua atitude ,tentou melhorar a situação,mas só pior,falou que eu iria para uco mais a dor não iria  passar e que só com a colocação do port-carth que ele iria colocar resolveria a situação.Eu estava com acesso periférico que fui para a uco e pude satisfatoriamente tomar todas as medicações necessária,O mesmo  resolveu saiu do quarto. Tive com toda razão uma piora do meu quadro,tremia o corpo toda,fiquei com um medo irracional de ir para a uco deste hospital, e ficar realmente com aquela dor e sozinha. Logo depois veio outro medico é contornou dentro do possível,e me transferiu para a uco,chegando quem estava de plantão na uco foi um medico competente,humano, sensível,que eu já sabia das suas conduta profissional,foi um alivio que não tem como  descrever,e ele fez tudo da melhor maneira possível
, AGORA RESUMO DO CASO.
O MEDICO NO MINIMO EMOCIONALMENTE  DESCONTROLADO,MARCOU UMA CIRURGIA DE COLOCAÇÃO DO PORT CARD,ANGIOPLASTIA DA SUBCLÁVIA PARA A COLOCAÇÃO DESSE PROCEDIMENTO, E AINDA ALGUNS EXAMES JÁ PROGRAMADO PARA SER REALIZADO NO MOMENTO DESSA CIRURGIA,AO QUAL SERIA SEGUNDO A ANESTESISTA SOBRE ANESTESIA GERAL,  PARA O DIA 26 SEM ME AVISAR, NO DIA 25 AS 18 HORAS  A MINHA FILHA SOBE PELO SERVIÇO DE ENFERMAGEM,E  FALOU QUE EU SÓ FARIA DEPOIS DE TIRAR UMAS DUVIDAS COM ELE,QUE ERA.
O1 -PODERIA EU ESTADO EM CRISE DO FEO,UMA CRISE GRAVE SE REALIZAR A CIRURGIA NESTE MOMENTO.
02-E FALAR SOBRE AS MINHAS ALERGIAS.
MAS ELE PARECE QUE SE DESCONTROLOU ,AO SER INCOMODADO PELO SERVIÇO DE ENFERMAGEM,NADA  FALAMOS QUE PUDESSE O PREJUDICA-LO,MAS A SUA ATITUDE INCOERENTE COMPROVOU A SUA INABILIDADE  E INSTABILIDADE EMOCIONAL,SEJA O QUE TEM SIDO DITO PELA ENFERMAGEM,A CONDUTA DE UMA BOM PROFISSIONAL E RESPEITAR O PACIENTE , NÃO AGIR DA FORMA QUE FEZ.
SOMOS SERES RACIONAIS, NÃO DEVEMOS AGIR POR IMPULSO, PRINCIPALMENTE OS MÉDICOS QUE TEM DEVER DE ZELAR PELA VIDA E BEM ESTAR DO PACIENTE NÃO IMPORTANDO AS CIRCUNSTÂNCIA.
CONCLUSÃO.
NÃO VOU TOMAR ATITUDE NENHUMA CONTRA ESSE PROFISSIONAL,PRIMEIRO PELA CONSIDERAÇÃO AO MEU MEDICO ASSISTENTE E PORQUE EU NADA TENHO A DIZER SOBRE ESSA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE,E SEGUNDO NO FINAL DE TUDO ELE É IMATURO E DEVE ESTAR ATRAVESSANDO ALGO PESSOAL,MAS ESPERO QUE ELE TENHA MAIS CUIDADO FUTURO COM AS SUAS ATITUDES, PORQUE  SE ELE SE IMPORTA TANTO COM A SUA IMAGEM NO CORREDOR [PALAVRAS DELE] PODERIA AGORA TER O SEU NOME E IMAGEM DOS JORNAIS,E AINDA DENUNCIA NA.
Cremeb - Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia.
MAIS NA LEI DE DEUS DEVEMOS PRATICAR O PERDÃO EM TODOS OS MOMENTOS DA NOSSAS VIDA,E ASSIM EU PROCURO AGIR SEMPRE.
OBS-Em uma fofoca,intriga,devemos sempre averiguar,comprovar a veracidade dos fatos , não acreditar em mentiras,mas não ha mentira que dure para sempre,sempre a verdade aparece.




segunda-feira, 28 de janeiro de 2013

O mundo lá fora te julga, te condena e te incrimina, e a verdade é que nenhum te conhece. Mas isso não importa pra eles.

domingo, 27 de janeiro de 2013

QUE SAUDADE MÃE.

Mãe,hoje lembrei o seu sofrimento no leito do hospital,agora eu sei o que a senhora sentiu,e que todas as suas queixas , não era depressão como os médicos falavam,mas sim a pura verdade.Hoje eu tenho uma filha de ouro,da mesma forma que eu a tratava,hoje eu sou tratada por ela, Hoje veio a lembrança de muitas coisas,e a saudade bate forte.
Para todos não existe nada mais importante de que sua mãe e para as mães não exite nada mais importante que o filho,no meu caso a minha filha.

ESTOU MELHOR.

Demorou,mas parece que estar acabando,passei o dia sem dor,sem sentir sintomas de crise,finalmente um dia bem,teve momentos que não nego fiquei com medo de não ter um fim,mesmo estando sem sintomas ainda tem receio,porque essa crise foi muito estranho,mas com fé em Deus é definitivo.

NÃO QUESTIONE A DEUS.

Não culpar ou questionar a Deus. Nos fomos criado para gozar a felicidade. Ninguém gosta de tristeza, de sofrimento, de dor. Contudo, é útil meditarmos sobre nossa atitude diante do sofrimento e da dor, entender que o sofrimento está presente no mundo em múltiplas formas e manifestações, não precisamos aceitar a dor física como forma de castigo,devemos no possível evitar,foi para isso que Deus deixou os  medicos,para curar dentro das suas possibilidade e aliviar o sofrimento, que fazer diante das pessoas que sofrem, e como reagir diante do nosso próprio sofrimento? Se Deus não deseja que o homem sofra, por que permite o sofrimento? São perguntas que, provavelmente, nunca terão uma resposta que nos deixe totalmente satisfeitos. A Bíblia nos diz que o sofrimento é uma realidade da existência que começou a existir no Universo por causa do pecado (Gn 3.16-18). A palavra hebraica traduzida por dor nessa passagem é ‘itstsebõn, uma forma do verbo ‘ãtsav, que quer dizer “lesar”, “perturbar” e “afligir”. O termo refere-se tanto à dor física quanto à emocional. Deus criou o mundo perfeito, mas o pecado provocou desordem - “De que se queixa, pois, o homem vivente? Queixe-se cada um do seus próprios pecados” (Lm 3.39). Confiar em meio à dor. “Ainda que eu ande pelo vale da sombra da morte, não temerei mal nenhum, porque tu estás comigo [...] (Sl 23.4 — ARA)”. O Salmo 91 fala que Deus promete nos guardar, mas Jesus também disse, citando Deuteronômio 6.16, que não devemos tentar a Deus (Mt 4.7). O simples fato de estarmos no mundo faz com que estejamos sujeitos a sofrimentos. Portanto, devemos ser precavidos. O fato de sermos crentes em Cristo não nos torna, por exemplo, imunes a todas as consequências de nossos erros. Não podemos quebrar deliberadamente leis naturais, flertarmos constantemente com o perigo, dar ocasião ao mal . É bom lembrar que há sofrimentos em nossa vida que são permitidos por Deus para que sejamos de alguma forma, amadurecidos. Não que sejam resultados de pecados ou negligência nossa, mas foram permitidos por Deus para um fim proveitoso. Jesus ensinou acerca de deficiências para a glória de Deus. Isto é, deficiências que não foram provocadas por atitudes nossas ou de alguém, mas permitidas por Deus para moldar o nosso caráter ou para depois serem debeladas pelo poder divino com o objetivo de produzir acréscimo de fé nas pessoas, principalmente em quem recebe a cura (Jo 9.1-3). Portanto, a partir dessas verdades, passamos a ter uma visão correta sobre Deus e a vida em meio ao sofrimento, e a lidar diferentemente com as nossas dores. O homem sem Deus desconhece o seu futuro, mas quem crer tem a certeza da vida eterna e sabe que o Todo-Poderoso jamais nos deixará: “O Senhor conhece os dias dos retos, e a sua herança permanecerá para sempre” (Sl 37.18). Deus é soberano e sabe o que faz. Se Ele permite que algumas tragédias aconteçam, há uma razão para isso. Confiemos em Seu amor, em Sua justiça e em Sua sabedoria. A dor e o sofrimento não devem nos afastar de Deus, mas devem servir para que aprendamos a confiar ainda mais no Senhor. CONCLUSÃO É normal alguém se precipitar e afirmar que um quem sofre pode estar sofrendo uma adversidade intensa específica ou passar por alguma morte trágica devido a algum pecado não confessado – assim como os “amigos” de Jó. O Mestre amado ensina-nos que não nos compete julgar se foi castigo de Deus ou não.  O que cabe a nós hoje, é nos compadecer pelos que se encontram em sofrimento. A Bíblia inclusive afirma que “aquele que se alegrar na calamidade não ficará impune” (Pv 17.5). É conveniente, anda, salientar que uma das características bíblicas dos verdadeiros servos de Deus é “chorar com os que choram”. N’Ele, que me garante: "Pela graça sois salvos, por meio da fé, e isto não vem de vós, é dom de Deus” (Ef 2.8). não sei porque tenho feocromocitoma, não sei porque tenho essa dor miserável,cortante,no momento da dor,eu  peguei ao questionar Deus,mas quando melhorei,pedir perdão,neste internamento me ajoelhei com a minha filha quando acabou as alternativas do medico neste dia,e eu vir o poder de Deus ,nao podia  ir para uco durante a noite e prejudicar a minha filha,e o meu amor por ela,ainda e maior do que tudo, não podia deixar ela ir para casa naquele horário no dia seguinte desistir de sofrer tanto e vim para uco,agora a dor esta controlada,mas ainda sentindo exporaticamente mas vai passar no tempo de Deus.

sábado, 26 de janeiro de 2013

PORQUE ?

 É como se Deus não estivesse mais no céu, como se Ele não se importasse conosco. É durante esses dias que sentimos que é muito sofrimento para tão curto espaco de tempo.Eu me sentir infantil,imatura,porque permitir me abalar tanto,mas é assim. Quando nos encontramos nas profundezas da dor, devemos nos lembrar de que isso é de se esperar nas crises, e que tal tristeza é normal e faz parte do quadro do feocromocitoma, É como acontece nesse momento,juntou 15 dias de dor diaria com abalos emocional,. Algo  ocorreu comigo,eu senir uma solidão imensa, uma terrível sensação de isolamento. E é como se não conseguisse romper isso. Quando estamos triste, encontramo-nos às voltas com pensamentos que nunca tivemos em outras circunstâncias. Dizemos que Deus não se importa conosco. Podemos até duvidar de que exista um Deus. A tristeza não é algo exclusivo apenas para você ou para mim. É uma experiência que parece acontecer a todos quando algo de ruim nos acontece.. E, durante esse período em que estamos triste é como se, no fundo , estivéssemos dizendo: Onde está meu Deus? O próprio Jesus enfrentou essa solidão, quando na cruz clamou: Meu Deus, meu Deus, porque me abandonaste? O que nunca devemos esquecer é que um dia isso vai passar. Os dias sombrios não duram para sempre. As nuvens estão sempre se movendo, embora muito lentamente. A pessoa que se encontra em meio a uma situação ruim está,tem medo que isso permaneça . Devemos pensar que também irá passar. Para algumas pessoas, as nuvens se dissipam aparentemente todas de uma vez. Algo acontece dentro delas, ou algum evento importante desencadeia mais sofrimento.. a angustia doí mais passa.o medo de sentir novamente uma dor física te deixa ainda mais triste, não podemos pensar assim,para tudo a uma solução,por mais difícil que possa ser.A gente se perguntar porque eu? um dia agente com certeza vai saber o porque passamos pelas aprovações

DESABAFO.

Quando passamos por qualquer experiência de sofrimento significativa, saímos disso como pessoas diferentes. Dependendo da maneira como reagimos a esse acontecimento, tanto podemos nos tornar pessoas mais fortes do que antes como mais frágeis , com o espírito mais vigoroso ou mais adoentado. As pessoas cuja fé religiosa se mostra amadurecida e saudável saem dessa experiência de uma forma que as torna mais capazes de ajudar outras pessoas que enfrentam situações semelhantes. Existem muitas pessoas que desenvolvem uma fé mais profunda em Deus como resultado de suas experiências de dor.
EU ODEIO MENTIRA..
Tive ate medo entrar hoje para postar,porque ainda não posso falar,talvez nem depois eu o faça,porque este blog foi feito para ajudar as pessoas, não prejudicar ninguém.
Neste internamento a minha dor chegou a 10.Quando a pessoa não pode fazer nada e bem diferente de ver a pessoa sofrendo,se acabando de dor,e nem ai,segue a conduta do preconceito,e faz julgamento baseado no nada,ou quem sabe em fofoca,sem nem ao menos  tirar as suas próprias concussão. Tudo passara nada é eterno,nada como o dia apos o outro.O que importa é sair dessa crise,e ser a pessoa que eu sou.verdadeira,transparente, e que sempre se coloca no lugar do próximo.

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
A decisão quanto à abordagem cirúrgica do feocromocitoma depende da localização do tumor e não deve ser tomada antes de se obter uma evidência radiológica do tumor, já que este pode ser múltiplo ou estar localizado em posições extra-adrenais. Como os feocromocitomas são em geral tumores grandes, a sua identificação, com a utilização dos métodos radiológicos atuais, não é problemática, exceto nos casos de tumores situados em localizações incomuns.
Os métodos mais freqüentemente utilizados na identificação topográfica do feocromocitoma são tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e mapeamento de corpo inteiro com 131I-meta-iodo-benzil-guanidina (131I-MIBG). Os dois primeiros são exames extremamente sensíveis na detecção dos tumores adrenais, mas a RM é superior na localização dos extra-adrenais, principalmente os intra-cardíacos (96,97). O problema dos dois exames é a especificidade, que não é de 100%, embora seja superior na RM. A presença de tumor adrenal em paciente com diagnóstico bioquímico positivo não identifica necessariamente o feocromocitoma, já que poderíamos estar diante de um incidentaloma. O exame de RM tem uma especificidade maior do que a TC, porque o tumor tipicamente exibe um brilho intenso nas imagens em T2, embora isto nem sempre ocorra; outra vantagem da RM sobre a TC, além da especificidade, é a de que ela é mais sensível na identificação de tumores extra-adrenais e é um exame que pode ser realizado em gestantes (75,76). A meta-iodo-benzil-guanidina, pela sua semelhança estrutural com a NA, é captada e concentrada nas vesículas adrenérgicas e, após a administração do composto marcado (131I-MIBG), o mapeamento demonstra imagens em áreas onde houver grande concentração de vesículas adrenérgicas (75,76,98,99). A vantagem do mapeamento sobre a TC e a RM é a de que o primeiro exame fornece um dado funcional, além do anatômico, e, portanto, é um método mais específico; ocasionalmente, o método se mostra mais sensível na detecção de tumores pequenos (< 2cm) e multifocais, nem sempre revelados pela TC. Dessa forma, o mapeamento de corpo inteiro com 131I-MIBG pode facilitar o diagnóstico de feocromocitomas extra-adrenais e de lesões metastáticas (75,76,98,100-102). Estudos com 123I-MIBG têm revelado superioridade deste material na identificação do tumor, principalmente daqueles em localizações não comuns, recorrentes ou metastáticos, mas atualmente apenas o composto 131I-MIBG é disponível comercialmente (103,104). Outros agentes que já foram utilizados em imagens de tomografia com emissão de positron (PET) são18F-fluordeoxiglicose (FDG-PET) e 11C-hidroxiefedrina, e a experiência com esses compostos tem sido promissora (105-107). Mais recentemente, a literatura tem sugerido o uso da PET com 6-[18F]-fluordopamina para identificação de metástase de feocromocitoma (108). Embora o FDG-PET possa ser usado rotineiramente em vários serviços, o PET com 11C-hidroxiefedrina ou 6-[18F]-fluordopamina só é disponível em alguns centros especializados.
Na identificação topográfica do tumor, devemos lembrar que, embora o feocromocitoma seja um tumor adrenal em 90% dos pacientes, ele pode se apresentar em localizações extra-adrenais desde a base do crânio até a pelve (109-111). Estudo recente que relata a experiência da Mayo Clinic com 236 pacientes portadores de 297 paragangliomas benignos revela que 69% está localizado na cabeça e pescoço, 21,5% está localizado no abdomen (a maioria em regiões periaórticas, pericavais, perirrenais e no orgão de Zuckerkandl) e 9,5% está no tórax (mediastino, intracardíaco e no parênquima pulmonar). A maioria dos tumores funcionantes está localizada no abdome, uma fração menor no mediastino ou coração, e os tumores da cabeça e pescoço são raramente (4%) produtores de catecolaminas. A RM foi o método mais sensível no dignóstico, e a MIBG, embora seja o método menos sensível, é altamente específico e pode ser a única imagem positiva em alguns casos de paragangliomas. Esses tumores podem ser múltiplos, sincrônicos ou assincrônicos, e, em função disso, o seguimento dos pacientes deve ser feito a longo prazo (112).
Outro ponto que devemos ter em mente é que os tumores adrenais podem ser bilaterais, principalmente nos pacientes com síndromes genéticas. Esses tumores não são necessariamente sincrônicos, isto é, um pode preceder o outro e pacientes com essas síndromes e feocromocitoma unilateral devem ser acompanhados durante toda a vida com o objetivo de se detectar o aparecimento de tumor contralateral.
A observação geral demonstra que os tumores esporádicos são, na maioria das vezes, únicos e situados nas adrenais direita ou esquerda; muito raramente eles são múltiplos ou bilaterais, e em 10 a 15% dos pacientes eles são extra-adrenais. Na NEM2, os tumores freqüentemente são bilaterais, mas podem ser unilaterais e excepcionalmente esses pacientes possuem tumores extra-adrenais. Na síndrome VHL, os tumores são em geral bilaterais, mas é interessante chamar a atenção para maior chance de tumores extra-adrenais. Nos pacientes com paraganglioma familiar, a multiplicidade do tumor também é mais freqüente, e na NF1, tumores adrenais bilaterais são freqüentes.
A detecção de tumores múltiplos pode ser problemática, já que, após identificação de um tumor, o médico pode considerar que o diagnóstico foi completo e não identificar um segundo tumor. Alguns autores recomendam que, mesmo após a RM ter identificado um tumor, o mapeamento com 131I-MIBG deve ser feito, tanto por ser mais específico, como para a eventual identificação de um segundo ou terceiro tumor ou para a detecção de metástases (84).
É consenso na literatura, e também a experiência do nosso serviço, que o método mais sensível para a localização do tumor (ou tumores) é a RM. Na nossa casuística, além dos exames já citados, também foi utilizada a ultrassonografia (USG), principalmente no início da década de 70, quando o uso da TC não era sempre disponível e não existia a RM. Esse exame, feito em 54 pacientes, revelou o tumor em 87% dos casos e foi negativo em 7 pacientes, 5 com tumores adrenais e 2 com tumores intra-cardíacos (ecocardiograma transtorácico); em um dos pacientes com tumor intracardíaco, o ecocardiograma transesofágico foi positivo. Portanto, a USG teve um resultado falso-negativo de 13%. A TC, realizada em 66 pacientes, foi negativa em 2 pacientes portadores de tumores intra-cardíacos. Esse exame foi positivo em 97% dos pacientes, 8 deles com tumores extradrenais abdominais, um com tumor no mediatino posterior, um com paraganglioma cervical e o restante com tumores adrenais. Tivemos um falso-negativo de 3%, representado por tumores intra-cardíacos. Freqüentemente observamos tumor de densidade tomográfica heterogênea devido à presença de necrose intratumoral (figura 6). A RM, realizada em 50 pacientes, foi positiva em 100% dos casos. Havia hipersinal nas imagens em T2 em 83%, esse dado era duvidoso em 7% e o sinal não se alterava em 10% dos pacientes (figuras 7 e 8). Portanto, a RM se mostrou superior à TC na identificação topográfica dos tumores, e salientamos a sua positividade nos dois casos de tumores intra-cardíacos. O mapeamento de corpo inteiro com 131I-MIBG, realizado em 40 pacientes, foi positivo em 36 pacientes (90%), resultando num falso-negativo de 10%. O exame foi negativo em dois pacientes com tumores adrenais, em um com tumor abdominal extra-adrenal e em 1 com tumor intracardíaco, e todos eles tinham RM positiva (figura 9). Segundo a literatura, a ocorrência de falsos-positivos no mapeamento é uma eventualidade rara (75,102). Realizamos FDG em apenas dois pacientes com tumores adrenais não metastáticos e este exame foi francamente positivo em um caso e duvidoso em outro. Os nossos dados de sensibilidade dos vários métodos utilizados, TC, RM e 131I-MIBG, são semelhantes aos da literatura (76) (tabela 3).


A maioria dos sintomas e sinais encontrados em pacientes portadores de feocromocitoma é conseqüência direta dos efeitos cardiovasculares, metabólicos e viscerais das catecolaminas, embora nem sempre seja possível correlacionar o quadro clínico com os níveis destas aminas. Essa falta de correlação foi muito bem demonstrada em trabalho de Bravo e col., no qual os autores observaram pacientes com o mesmo nível de pressão arterial e níveis bastante diferentes de catecolaminas, bem como pacientes com o mesmo nível de catecolaminas e com pressão arterial bastante diferentes, desde normal até muito elevada (15). Vários fatores podem explicar a inexistência dessa relação, que nós esperaríamos ser direta, entre os níveis de catecolaminas circulantes e da pressão arterial. Em primeiro lugar, poderiam haver diferenças individuais na sensibilidade dos vasos periféricos às catecolaminas. Em segundo, sabemos que a liberação constante de catecolaminas leva a uma diminuição da sensibilidade dos receptores adrenérgicos às catecolaminas, fenômeno esse descrito como down regulation, e que poderia explicar a ocorrência de níveis elevados de catecolaminas e pressão arterial normal. Este fenômeno também poderia explicar a hipotensão arterial que pode ocorrer nos pacientes com feocromocitoma. Em terceiro lugar, a vasoconstrição mantida poderia levar a uma resposta adaptativa de diminuição da volemia, que tenderia a baixar a pressão arterial, mesmo frente a níveis elevados de catecolaminas. Embora essa hipovolemia não tenha sido documentada em todos os pacientes portadores de feocromocitoma (16), ela poderia explicar tanto a falta de correlação entre os níveis de catecolaminas e os da pressão arterial, bem como a ocorrência de hipotensão postural. Em quarto lugar, o feocromocitoma poderia produzir substâncias vasodilatadoras e as suas ações se somariam às das catecolaminas, modificando a resposta dos vasos e, portanto, o efeito final sobre a pressão arterial. Os tumores também podem produzir outras substâncias vasoconstritoras, além das catecolaminas, sendo uma delas o neuropeptídeo Y, e isto, também, poderia explicar a falta de correlação entre pressão arterial e o nível de catecolaminas. Finalmente, sabemos que o sistema nervoso simpático contribui para a hipertensão arterial dos pacientes com feocromocitoma, fenômeno esse claramente demonstrado pela resposta de queda de pressão arterial após a administração de agonista a2 de ação central (clonidina), que atua inibindo o tônus simpático. Esta participação ativa do sistema simpático se deve, provavelmente, ao fato de que as catecolaminas liberadas pelo tumor, além de serem metabolizadas, também são estocadas no neurônio pós-ganglionar simpático, como vimos anteriormente. Portanto, qualquer fator que ative o sistema simpático poderá provocar crises hipertensivas importantes sem aumentar proporcionalmente o nível de catecolaminas circulantes, porque a NA liberada na placa efetora tem grande eficácia biológica. Este fenômeno, de ativação do SNS, pode explicar a dissociação existente entre os níveis de catecolaminas circulantes e da pressão arterial e porquê fatores que atuam no sistema nervoso central (hipoglicemia, estresse, anestesia etc.) podem provocar crises de hipertensão arterial em pacientes com feocromocitoma (14).
A apresentação clínica em 74 dos nossos pacientes (81%) foi de síndrome hiperadrenérgica, ou seja, hipertensão arterial associada ou não a outros sintomas dependentes da produção tumoral de catecolaminas. Desses, 74% se apresentava com hipertensão arterial mantida, à qual se somavam crises adrenérgicas, 14% tinha hipertensão mantida sem crises e 12% manifestava paroxismos adrenérgicos, mas com valores de pressão arterial normais nos períodos intercrises. O confronto desses dados clínicos com os da literatura revela apenas uma diferença digna de menção. Se comparados aos de outras casuísticas, os nossos pacientes apresentaram menor freqüência de hipertensão arterial paroxística com normotensão entre as crises, e também menor freqüência de elevação mantida da pressão arterial sem crises adrenérgicas (17,18). Um dado clínico característico do feocromocitoma é a labilidade da hipertensão arterial, mesmo nos pacientes portadores de hipertensão mantida.
Os principais sintomas durante as crise foram palpitação (77%), cefaléia (73%) e sudorese (70%). Todos os nossos pacientes com crises adrenérgicas apresentavam um ou mais desses sintomas: 41% tinha os três, 31% dois deles e 28% um. Portanto, a ocorrência de paroxismos de hipertensão arterial associados à sudorese, cefaléia e/ou palpitação é um dado bastante sugestivo de feocromocitoma e, portanto, tem valor preditivo positivo para este diagnóstico. Outros sintomas e/ou sinais, em ordem decrescente de freqüência, foram palidez, náusea, dor abdominal, dispnéia, tontura, vômitos, tremores, dor torácica (tipo angina), embaçamento visual, poliúria pós-crise, convulsão, rubor facial, dor nucal, urticária, acidente vascular cerebral hemorrágico, flushing, calafrios e dor óssea (figura 2). Sintomas como nervosismo e ansiedade foram freqüentemente relatados durante os paroxismos. Um dos pacientes se apresentou com quadro de acidente vascular cerebral hemorrágico e exemplificou a grande morbi-mortalidade dos paroxismos adrenérgicos. É interessante notar que tivemos rubor facial em um caso e reação urticariforme em outro. As reações do tipo flushing (vermelhidão com afogueamento) são consideradas raras na presença de feocromocitoma, sendo que, na maioria das vezes, o que ocorre é palidez e, ocasionalmente, cianose, decorrentes da vasoconstrição periférica. Entretanto, em algumas circunstâncias, pode haver aumento de fluxo sangüíneo em pele devido à liberação de substâncias vasodilatadoras (tipo histamina) pelo tumor ou à vasodilatação reativa que se segue à vasoconstrição prévia (19,20). Além dessa sintomatologia, obstipação intestinal e perda de peso foram dados freqüentemente relatados na história clínica. Os paroxismos adrenérgicos ocorreram com uma freqüência variável, de esporádicos a várias vezes por dia; a duração de cada episódio também variou de minutos a horas, sendo, em geral, menor que 15 minutos. Essas crises podem ser desencadeadas por inúmeros fatores como palpação abdominal, aumento da pressão abdominal durante evacuação, micção (nos feocromocitomas vesicais), uso de drogas (metoclopramida, quimioterápicos, glucagon) e problemas emocionais. Embora não tenha sido possível a identificação de um fator desencadeante na maioria dos nossos pacientes, em alguns deles as crises foram, claramente, desencadeadas por problemas emocionais. Em um paciente portador de feocromocitoma vesical, os paroxismos eram provocados pela micção, e em outro com feocromocitoma associado a linfoma, crises adrenérgicas graves foram desencadeadas durante a quimioterapia.


Os outros 17 pacientes (19%) não apresentavam síndrome hiperadrenérgica, e nestes, o diagnóstico de feocromocitoma foi feito durante os seguintes procedimentos: rastreamento de síndromes genéticas familiares (5 pacientes), investigação de incidentaloma adrenal (5 pacientes), investigação de síndrome de Cushing (2 pacientes), rastreamento de metástases adrenais (2 pacientes), investigação de tumor abdominal e emagrecimento (1 paciente), investigação de inapetência e emagrecimento (1 paciente) e investigação de nódulo cervical, que se revelou feocromocitoma (1 paciente).
Do ponto de vista de exame físico, além da hipertensão arterial e dos sinais presentes nas crises adrenérgicas, observou-se hipotensão arterial postural em 39% dos pacientes nos quais esse dado foi pesquisado. As explicações para a ocorrência deste fenômeno são: a) diminuição da volemia decorrente da vasoconstrição mantida e da sudorese persistente; b) diminuição da sensibilidade e do número dos receptores adrenérgicos devido à produção elevada de catecolaminas (dessensibilização adrenérgica); c) produção de substâncias vasodilatadoras; e d) presença de falsos transmissores. Como já foi referido, praticamente todos os nossos pacientes eram hipertensos, mesmo aqueles com hipotensão postural importante. Apenas 3 pacientes apresentavam paroxismos adrenérgicos com pressão arterial diastólica normal ou diminuída; essa condição tem sido descrita nos raros tumores que produzem apenas ou predominantemente adrenalina (21,22). Apenas 2 pacientes apresentavam sinais de insuficiência cardíaca congestiva e cardiomegalia ao exame radiológico. Entretanto, anormalidades eletrocardiográficas, como alterações da repolarização e sobrecarga ventricular esquerda ocorreram, com freqüência, nos nossos pacientes. O comprometimento cardíaco no feocromocitoma se deve ao aumento da pós-carga (miocardiopatia hipertensiva), à injúria miocárdia devido ao efeito lesivo direto das catecolaminas na musculatura cardíaca e à isquemia decorrente da vasoconstrição. Os dados da literatura mostram que 30% dos pacientes com feocromocitoma apresentam miocardite, que se manifesta por arritmias, insuficiência cardíaca ou alterações eletrocardiográficas inespecíficas e, na maioria das vezes, assintomáticas (23). Dois dos nossos pacientes apresentavam massa tumoral palpável no abdome e ambos eram portadores de feocromocitoma maligno.O exame do fundo de olho revelou anormalidades (aumento do reflexo dorsal, estreitamento arteriolar etc.) em 55% dos pacientes nos quais esse exame foi realizado; apenas um paciente, cujo quadro clínico era de acidente vascular cerebral hemorrágico, apresentava edema de papila bilateral. Um sinal, referido com relativa freqüência na literatura e que não foi observado nos nossos pacientes, é a presença de febre; esse sinal merece destaque porque pode ser acompanhado de neutrofilia, também decorrente da produção excessiva de catecolaminas, principalmente adrenalina, e, nesses casos, a hipótese de infecção é quase sempre aventada desviando-se a atenção do diagnóstico de feocromocitoma (24-26).
Como já foi discutido, os feocromocitomas podem produzir outros peptídeos e aminas, incluindo somatostatina, calcitonina, vasopressina, ACTH, histamina e serotonina, dentre outras (27-29). Embora algumas dessas substâncias possam modular ou mesmo neutralizar o efeito das catecolaminas, a sua produção, em geral, não tem tradução clínica, revelando-se apenas em estudos imuno-histoquímicos do tumor. Por outro lado, a produção dessas substâncias pode predominar na determinação do quadro clínico, introduzindo um sinal ou sintoma não muito usual. Exemplos disso são feocromocitomas produtores de outras aminas vasoativas que provocam quadros do tipo alérgico e tendência à hipotensão postural, de ACTH que leva à síndrome de Cushing, de fatores eritropoiéticos com conseqüente policitemia e de PTH com hipercalcemia (30-33). Quatro dos nossos pacientes apresentaram quadro clínico de síndrome de Cushing; dois deles eram portadores de tumores produtores de catecolaminas e ACTH e dois tinham tumores produtores apenas de ACTH.
É importante lembrar a associação existente, embora ainda não totalmente explicada, entre feocromocitoma e calculose biliar; esse diagnóstico deve ser feito preferencialmente antes da retirada do tumor, já que a correção dos dois problemas pode ser realizada no mesmo tempo cirúrgico. Dos nossos 91 pacientes, 8 (9%) apresentavam calculose biliar.
Tivemos 3 pacientes com feocromocitoma unilateral e adenoma do cortex adrenal contralateral. Em um dos pacientes, o tumor cortical era produtor de andrógenos, e nos outros dois o tumor não era funcionante. Associações desse tipo, embora já tenham sido relatadas na literatura, são raramente descritas (34-36).



DEFINIÇÃO E PREVALÊNCIA
FEOCROMOCITOMA É UM TUMOR RARO, originário das células cromafins, e sua manifestação clínica mais comum é elevação da pressão arterial (1,2). Estimava-se que cerca de 1 em cada 1000 pacientes hipertensos fosse portador de feocromocitoma, mas avaliações de populações de hipertensos, de material de autópsia e de pacientes portadores de incidentaloma adrenal têm demonstrado uma prevalência um pouco maior dessa patologia (3-7). Particularmente, os estudos referentes aos incidentalomas adrenais têm demonstrado que uma porcentagem significativa desses tumores são feocromocitomas (8-12). Desta forma, muitos tumores não diagnosticados durante a vida porque eram assintomáticos ou porque não foram devidamente investigados podem ter sido responsáveis pelo óbito do paciente, como demonstram vários estudos de autopsia (4,13).
De qualquer forma, embora o feocromocitoma seja uma causa rara de hipertensão, o seu diagnóstico é de fundamental importância porque: 1) Oferece oportunidade para que a hipertensão possa ser curada através da cirurgia; 2) Cerca de 10 a 15% desses tumores são malignos e seu diagnóstico precoce é importante no sentido de se evitar evolução metastática; 3) O feocromocitoma, como veremos posteriormente, pode ser o indicador da presença de síndromes genéticas e, dessa forma, ser a primeira pista para a descoberta de outros tumores que também podem ser fatais, como o carcinoma medular de tireóide na síndrome NEM 2A e 2B ou como tumores cerebrais e renais na síndrome de von Hippel-Lindau; 4) Finalmente, o feocromocitoma pode provocar crises adrenérgicas associadas com grande morbidade e mortalidade cardiovasculares, de tal forma que a não identificação do tumor pode ser fatal para o paciente. O risco do não diagnóstico foi demonstrado com clareza num estudo da Mayo Clinic que, ao analisar 54 pacientes portadores de feocromocitoma nos quais o diagnóstico foi feito na autópsia, revelou que a existência do tumor contribuiu para o óbito em 55% dos casos, e ele não era suspeito em 75% deles (4).
O Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP fez estudo retrospectivo dos casos de feocromocitomas atendidos nesse hospital nos últimos 27 anos. Esse estudo permitiu a análise dos dados clínicos, laboratoriais, radiológicos e evolutivos de 91 pacientes. A natureza do levantamento não permitiu a análise de incidência e prevalência dessa patologia, mas ficou sugerida a sua raridade, também no nosso meio, já que foram atendidos cerca de três casos por ano HCFMUSP, que é um dos principais centros de referência médica do país. Vamos apresentar os dados do nosso estudo e, sempre que necessário, incluiremos os da literatura.

QUADRO CLÍNICO
O tumor ocorre em todas as faixas etárias, embora seja uma doença mais freqüente na vida adulta, preferencialmente entre a 3ª e 4ª década de vida. É interessante notarmos que estudos relativos a feocromocitomas detectados na investigação de incidentalomas adrenais têm demonstrado que esses tumores ocorrem numa faixa etária mais avançada. Não parece haver predomínio nítido de um sexo sobre o outro (14). Na nossa casuística, a idade dos pacientes foi de 37 ± 14 anos (9 a 72 anos) e não observamos predomínio de um sexo sobre o outro, sendo 56% pacientes do sexo feminino e 44% do sexo masculino (figura 1). A quase totalidade (86%) dos nossos pacientes era da raça branca, com apenas 11% da raça negra e 4% da raça amarela. A história clínica teve duração variável de 6 dias a 24 anos, com uma média de 5 anos. Portanto, duração prolongada da história clínica não deve afastar a possibilidade do diagnóstico desse tumor.

sexta-feira, 25 de janeiro de 2013


UNITERMOS: Feocromocitoma. Diagnóstico. Terapêutica.
KEY WORDS: Pheochromocytoma. Diagnosis. Treatment.


Feocromocitomas são tumores originários das células cromafins do eixo simpático adrenomedular, caracterizados pela autonomia na produção de catecolaminas, mais freqüentemente adrenalina e/ou noradrenalina1.
A localização medular é a mais freqüente (90% dos casos), podendo, entretanto, ter origem em paragânglios da base do crânio até a bifurcação das artérias ilíacas, ou no órgão de Zuckerkandl, localizando-se mais raramente em tórax, bexiga ou cérebro, sendo assim denominados feocromocitomas extra-adrenais ou paragangliomas2-5.
A incidência destes tumores situa-se em torno de 0,1% nos hipertensos diastólicos, sendo mais freqüentes entre a 3a e 5a décadas de vida, e com incidência ligeiramente maior em mulheres que em homens. Dentre eles, mais de 90% são benignos e únicos, e na maioria dos casos a ressecção tumoral leva à cura. Por outro lado, quando malignos, estes tumores apresentam metástases freqüentemente em ossos, linfonodos regionais, fígado, pulmões, cérebro e cordão espinhal2-7.
Em estudo de Deal et al., 32% dos feocromocitomas são tumores múltiplos ou bilaterais, apresentando maior incidência em crianças e nos casos de caráter familiar (cerca de 10% a 15%). Essas características ocorrem mais freqüentemente na neoplasia endócrina múltipla — NEM — tipo 2a e 2b. A NEM tipo 2a é caracterizada pela presença de feocromocitoma, carcinoma medular de tiróide e hiperparatiroidismo. O feocromocitoma e o carcinoma medular de tiróide são diagnosticados simultaneamente em 73% dos casos, mas o intervalo de diagnóstico dos dois pode ser prolongado. Já a NEM tipo 2b consiste em feocromocitoma, carcinoma medular de tiróide, neuromas de mucosas, ganglioneuromatose e hábito marfanóide2-4,8.

FISIOPATOLOGIA
A hipertensão arterial é a manifestação clínica mais comum do feocromocitoma, acometendo mais de 90% dos pacientes, geralmente resistente ao tratamento anti-hipertensivo convencional, mas podendo responder a bloqueadores alfa-adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e nitroprussiato de sódio. A hipertensão arterial é sustentada em 50% das vezes, e o restante dos quadros hipertensivos, associando-se a paroxismos, com duração de minutos até horas, com intervalos variáveis, enquanto, por outro lado, cerca de 25% a 40% dos feocromocitomas manifestam-se isoladamente na forma de paroxismos hipertensivos. Ocasionalmente, a hipertensão arterial evolui com caráter maligno, acompanhado de proteinúria e/ou retinopatia hipertensiva e, às vezes, complicando com encefalopatia hipertensiva2,3,5,7.
A tríade clássica do feocromocitoma, associado à hipertensão arterial, é composta por cefaléia, sudorese profusa e palpitações. Entretanto, muitos pacientes não apresentam taquicardia, e durante os paroxismos raramente pode ser observada bradicardia. Outros sintomas são ansiedade, rubor facial, palidez cutânea, náuseas, vômitos, dispnéia e dor precordial, provavelmente provenientes das alterações vasomotoras2-5,9.
Comprometimento cardiovascular no feocromocitoma pode caracterizar-se por angina do peito e infarto agudo do miocárdio, muitas vezes sem doença coronariana associada, decorrentes do espasmo coronariano pelo aumento de catecolaminas, neuropeptídeo Y, aumento da agregabilidade plaquetária e do consumo de oxigênio3,7.
Outra complicação freqüente é a miocardite. Os pacientes com feocromocitoma podem desenvolver, também, cardiomiopatia congestiva dilatada, sendo esta reversível em alguns casos. A cardiomiopatia hipertrófica é rara, apesar dos estudos sugerindo que as catecolaminas aumentariam a síntese protéica, levando com isto ao aparecimento de hipertrofia; apesar disto, o índice de massa ventricular esquerda, nestes indivíduos, é semelhante aos hipertensos essenciais (pareados para idade, sexo e índice de massa corpórea)2,3,9.
O feocromocitoma pode manifestar-se como edema agudo de pulmão, por insuficiência cardíaca esquerda, ou de etiologia não cardiogênica, esta decorrente de alterações na permeabilidade capilar pelas catecolaminas e outros peptídeos9.
Uma causa freqüente de morte súbita nos feocromocitomas são as arritmias cardíacas, como fibrilação atrial e ventricular, sendo comuns durante o período anestésico, ou durante a ressecção tumoral2,9.
Os acidentes vasculares cerebrais podem ter origem isquêmica ou hemorrágica. A primeira envolve a presença do excesso de catecolaminas, hiperviscosidade, ou embolização cerebral secundária à cardiomiopatia dilatada, enquanto a segunda ocorre por crises hipertensivas graves9.
Hipotensão ortostática, ou até mesmo choque, presente em até 40% dos feocromocitomas, decorre da redução do volume plasmático em associação à redução dos reflexos posturais pela exposição prolongada às catecolaminas, talvez por ação destas em receptores pré-sinápticos a-2-adrenérgicos, prejudicando as respostas dependentes da noradrenalina e/ou reduzindo a sensibilidade dos receptores em nível vascular2,7,9.
O quadro hipermetabólico caracteriza-se por sudorese intensa, intolerância ao calor, aumento de temperatura corporal e perda ponderal, muitas vezes simulando uma crise de tirotoxicose2,3,5.
A intolerância à glicose, e até diabetes melito, pode ser observada devido ao efeito inibitório das catecolaminas sobre a liberação insulínica pancreática. Mais raramente, encontra-se hipercalcemia, por ação das catecolaminas nas paratiróides ou por ação direta sobre os ossos, provavelmente decorrente de um efeito paratormônio-like2,5,7,9,10 .
A diarréia é um quadro raro, decorrente da secreção de catecolaminas, quando associado ao carcinoma medular da tiróide, ou pela presença do peptídeo vasoativo intestinal. A obstipação intestinal é muito mais freqüente, talvez por excesso de opióides circulantes em alguns casos. Dores abdominais também podem ocorrer por isquemia e/ou necrose hemorrágica tumoral3,7,9.

POSTADO POR SANTY

Fiquei chocada, indignada e revoltada.   O ego de alguns seres humanos são desumanos.  Aqui estamos, nesta vida para ajudar e entender o próximo. Devemos sempre ter respeito e bom senso. Principalmente quem lida com vidas diretamente.   Somos todos responsáveis por nossos atos e não vivemos em jardins de infância.  Temos que esta ligados na verdade e fatos, não em "disse e me disse".  Hoje minha mãe teve uma piora grande e principalmente passou um grande stress.  A insensibilidade de alguns profissonais é sem proporções.  Hoje minha mãe se encontra em crise intensa e na UCO.   Peço a todos que orem por minha mãe e que ela saia o mais rápido possível deste sofrimento. 


quarta-feira, 23 de janeiro de 2013

FEOCROMOCITOMA.

O grande mascarado da clínica.  Os pacientes chegam com queixa de sudorese, taquicardia e cefaleia, muito frequentemente apresentam altos níveis de pressão arterial ou uma hipertensão descontrolada. Alguns relatam a sensação de morte, outros dizem que o coração vai sair pela boca. Os indivíduos chegam a conviver até dez anos com essas crises sem ter um diagnóstico preciso. O responsável por esses sintomas pode ser o feocromocitoma Por Vanessa Santana A estimativa é de que um em cada mil pacientes hipertensos tenha feocromocitoma, um tumor endócrino benigno, originário das células cromafi ns, produtoras de catecolaminas e hormônios como a noradrenalina, a adrenalina e a dopamina, envolvidos com a elevação da pressão arterial. José Vianna Júnior, endocrinologista e médico-assistente da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, acredita que o problema é mais comum do que se imagina. "Há um subdiagnóstico do feocromocitoma", afi rma, com base em estudo que vem realizando desde 2008, com mais de 120 pacientes, no Ambulatório de Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), onde faz a tese de doutoramento. Ele também cita estudos de necropsia que mostraram a presença de feocromocitoma em 75% dos pacientes com tumores de adrenal, dos quais 55% foram a óbito por causa do problema (Krane NK, 1986, e Sutton et al., 1981). A identificação do feocromocitoma precocemente é essencial para evitar metástases, uma vez que 10% desses tumores podem ser malignos. O diagnóstico precoce de síndromes genéticas relacionadas ao feocromocitoma também é fundamental para a redução das morbidades e mortalidade ligadas às manifestações clínicas do tumor. Ele pode se manifestar em qualquer faixa etária, explica o Dr. Vianna Júnior. "Já atendi desde crianças e adolescentes a idosos de 70 a 80 anos com feocromocitoma", ele diz, acrescentando que a maior parte dos casos, porém, ocorre entre a terceira e a quarta década de vida. Os sinais e os sintomas do tumor estão relacionados aos efeitos cardiovasculares,viscerais e metabólicos causados pelas catecolaminas, mas nem sempre é possível identificar tal correlação entre os sintomas e a liberação desses hormônios por conta de outros fatores, tais como diferenças individuais de sensibilidade dos receptores adrenérgicos; o fenômeno de down regulation dos receptores sob estímulo constante das catecolaminas; a pressão normal em alguns pacientes, ou episódios de hipotensão arterial; a redução da volemia em resposta adaptativa às constantes vasoconstrições, o que leva à queda de pressão mesmo na presença de níveis elevados de catecolaminas. O feocromocitoma ainda pode produzir substâncias vasodilatadoras que somam suas ações às das catecolaminas, mudando a resposta dos vasos e o efeito final sobre a pressão arterial. Além disso, o tumor pode produzir outras substâncias vasoconstritoras como o neuropeptídeo Y, difi cultando assim a correlação do aumento das catecolaminas com a hipertensão. Nesse caso, as aminas séricas podem apresentar níveis normais. Quadro clássico de descarga adrenérgica São essas manifestações clínicas que tornam o feocromocitoma tão difícil de ser diagnosticado. Seu portador apresenta todos os sintomas clássicos de uma descarga adrenérgica, mas as principais queixas são cefaleia, palpitação e sudorese, além da manifestação de hipertensão arterial episódica ou mantida. Assim, paroxismos de hipertensão arterial associados aos sintomas acima citados dão uma pista forte para a investigação do feocromocitoma. "O profissional deve ser muito perspicaz porque os pacientes podem tanto ter um dos sintomas, todos os sintomas ou serem assintomáticos", observa o endocrinologista. É grande a variedade dos sinais e dos sintomas que podem acompanhar as crises. Os mais leves são palidez, náusea, dor abdominal, dispneia, tontura, vômitos, tremores, difi culdade visual, poliúria póscrise,rubor facial, dor na nuca, urticária. Entre os graves, destacam-se convulsão, dor torácica (angina), acidente vascular cerebral hemorrágico, infarto, calafrios, parestesias, dores ósseas e sensação de desastre iminente. As sensações experimentadas pelo paciente durante as crises, que duram em média cinco minutos, podem ser semelhantes a uma crise de pânico e, por isso, muitos acabam diagnosticados equivocadamente como portadores da síndrome de pânico e tratados inadequadamente. As descargas adrenérgicas podem ser desencadea das por pressão sobre o tumor, massagem abdominal, medicamentos (anestésicos, antidepressivos tricíclicos, dexametasona, plasil, contraste radiológico e quimioterápicos),traumas emocionais, micção e defecação. Por causa das manifestações clínicas, os pacientes acabam estigmatizados socialmente e muitos preferem se isolar. Na clínica, há o agravante de serem vistos como problemáticos, comenta Vianna. "Eles passam por vários especialistas sem diagnóstico e, como não há resolução do problema, terminam encaminhados para psicólogos ou psiquiatras e submetidos a tratamentos inadequados, que acirram ainda mais as crises, retardam o diagnóstico correto, favorecendo o aumento dos tumores e da morbimortalidade" (ver quadro Diagnóstico diferencial para exclusão de feocromocitoma, à página 37). Quando pensar em feocromocitoma Todo paciente com feocromocitoma - mesmo sem outros tumores ou história familiar da doença - deve passar por uma investigação para identificação de mutações e diagnóstico das síndromes genéticas, e os pacientes portadores das síndromes genéticas mencionadas devem ser investigados quanto à presença de feocromocitoma. Os familiares de um paciente com feocromocitoma também devem passar pelo rastreamento do tumor, pois O feocromocitoma é um tumor encapsulado, bastante vascularizado, com peso médio de 100 gramas. Seu tamanho pode variar de alguns milímetros a 10 a 20 centímetros. Ele produz predominantemente catecolaminas, podendo fabricar ainda hormônio adrenocorticotrófi co (ACTH), fator natriurético atrial e polipeptídeo vasoativo intestinal (VIP). A secreção de hormônio liberador de corticotrofi na, de fator liberador de hormônio do crescimento, de somatostatina e de peptídeo histidina-metionina indica a origem adrenal do tumor. O caráter maligno da doença depende da presença de metástases,que acometem linfonodos, ossos, pulmões, fígado,cérebro e medula óssea. Entre os fatores prognósticos de malignidade estão o grande volume tumoral, a extensão local da doença no momento da cirurgia, o padrão aneuploide ou tetraploide do DNA e a invasão vascular. No início da doença ocorre hiperplasia medular, difusa ou nodular, da adrenal que não é detectada por meio de screening bioquímico das catecolaminas na urina de 24 horas. A manifestação familiar e esporádica desses tumores, de acordo com sua origem, é descrita a seguir: o risco de manifestação entre familiares é de 25%. O médico José Vianna Júnior recomenda a investigação sobre feocromocitoma sempre que o paciente apresentar paroxismos de pressão, na presença de pelo menos um desses sintomas de cefaleia, palpitação ou sudorese; hipertensão iniciada antes dos 30 anos de idade ou após os 50 anos e pressão descontrolada apesar do uso de mais de três classes de anti-hipertensivo. Também devem ser avaliados para feocromocitoma os casos de hipotensão ortostática, pois 40% dos pacientes com feocromocitoma têm histórico desse problema. Histórico de carcinoma medular de tireoide, hábito marfanoide, neurofibromatose e ganglioneuromatose de submucosa são as outras manifestações que pedem investigação para feocromocitoma. Diagnóstico clínico,bioquímico e topográfico O diagnóstico de feocromocitoma segue estas três etapas de avaliação: clínica, bioquímica e de localização do tumor. O doutor Vianna Júnior adianta que a maioria dos tumores sintomáticos são microfeocromocitomas e a avaliação clínica é soberana no diagnóstico, uma vez que são dificilmente detectados em exames de imagem. Os tumores maiores podem ser assintomáticos, no entanto, e exigir o diagnóstico diferencial para exclusão de feocromocitoma, o que deve ser feito antes da avaliação laboratorial, frisa Vianna Júnior (ver quadro ao lado).A dosagem bioquímica de catecolaminas plasmáticas e urinárias, principalmente noradrenalina e adrenalina, é usada para evidenciar a hipersecreção dessas aminas. A sensibilidade dessas dosagens é maior quando realizada por cromatografia ou radioimunoensaio. Não há método bioquímico isolado, ou produto dosado do feocromocitoma com 100% de detecção do tumor, mas catecolaminas plasmáticas acima de 2.000 pg/ml praticamente fecham o diagnóstico. "A secreção desses tumores é episódica e, frequentemente, as dosagens das aminas são normais, o que num primeiro momento pode dificultar a identificação do feocromocitoma. Daí a importância de valorizar os sintomas descritos pelo paciente e solicitar novas dosagens das catecolaminas, de preferência no momento das crises",alerta o endocrinologista Vianna Júnior. Diagnóstico topográfico A abordagem cirúrgica do feocromocitoma depende dos parâmetros de sua localização e só deve ser feita com uma evidência radiológica do tumor, que pode ser obtida por meio de tomografia computadorizada (TC), com 85% a 95% de acurácia no caso de tumores adrenais de até 1 centímetro. O exame não possibilita a diferenciação entre feocromocitoma e metástases. A ressonância nuclear magnética (RNM) tem capacidade de diferenciar feocromocitoma de adenoma ou carcinoma. O mapeamento adrenal com metaiodobenzilguanidina (MIBG), de estrutura molecular semelhante à noradrenalina e que se concentra nas vesículas de estocagem de catecolaminas, possui 88% de sensibilidade, 100% de especificidade e 94% de acurácia na localização de feocromocitoma de até 0,2 g de peso, de localização adrenal ou extra-adrenal. Na maioria das vezes, o feocromocitoma é um tumor esporádico,mas pode apresentar-se como uma patologia genética, com herança autossômica dominante de alta penetrância, e se manifestar isoladamente ou associado a outras doenças. As causas genéticas incluem as neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2 (NEM 2 A e NEM 2B), síndrome de Von Hippel- Lindau (VHL), neurofi bromatose tipo 1 (NF1), síndrome de paraganglioma familiar e feocromocitoma isolado. A tabela a seguir indica quais as síndromes relacionadas ao feocromocitoma, suas manifestações clínicas, a mutação do gene envolvido e o risco de desenvolvimento do tumor Tanto a TC quanto a RNM são exames sensíveis para a detecção de tumores adrenais, mas a RNM é superior para a localização dos tumores extra-adrenais, principalmente os intracardíacos. A especifi cidade da RNM não chega a 100%, mas é mais específi ca que a TC, porque o tumor, geralmente, exibe um brilho intenso nas imagens, decorrente de sua grande vascularização. Além da especifi cidade e da sensibilidade maiores na identifi cação dos tumores extra-adrenais, a RNM é mais vantajosa que a TC para avaliar gestantes. Como não usa contraste, é também mais seguro, em geral, pois não desencadeia as crises no momento do exame, poupando o paciente dos riscos cardiovasculares. O exame de mapeamento adrenal com MIBG fornece dado funcional e anatômico sobre o tumor e é, portanto, um método mais específi co e importante na detecção de tumores multifocais, menores do que 2 centímetros. O mapeamento de corpo inteiro com 131-IMIBG pode facilitar o diagnóstico de feocromocitomas extra-adrenais e de metástases. Por apresentar semelhança estrutural com a noradrenalina, a metaiodobenzilguanidina é captada e concentrada nas vesículas adrenérgicas e o mapeamento após aplicação do composto marcado com iodo 131 revela imagens onde houve captação adrenérgica. Abordagem cirúrgica A ressecção cirúrgica do tumor é o tratamento definitivo,apresentando índices de morbidade e mortalidade de 40% e 2%, respectivamente. As possibilidades de abordagem incluem a lombotomia, a laparotomia transversa, ou por videocirurgia laparoscópica ou retroperitoneoscópica. A lombotomia tem menor morbidade, porém não possibilita a exploração da adrenal contralateral. A laparotomia transversa é indicada nos casos de tumores bilaterais ou em feocromocitoma familiar para exploração intraoperatória do lado contralateral, ou em casos de suspeita de tumor extra-adrenal. Os passos cirúrgicos devem se basear na mínima manipulação tumoral para evitar tempestades adrenérgicas, ligadura precoce da veia adrenal e viabilizar a exploração de todo o local provido de tecido cromafi m, quando o tipo de abordagem permitir. A adrenalectomia profi lática contralateral ao tumor é contraindicada porque apenas um terço dos pacientes com feocromocitoma familiar unilateral desenvolve tumor na adrenal contralateral. "A gente não extrai porque é pior para o paciente entrar em insufi ciência adrenal do que assumir o risco de ter tumor contralateral", explica Vianna Júnior. A recorrência do tumor, seja ele benigno ou maligno, pode ocorrer até o 40o ano do pós-operatório. Por isso, segundo José Vianna Júnior, os pacientes devem ser seguidos por toda a vida. A sobrevida dos indivíduos tratados é de 95% em cinco anos, ou 45% nos casos de tumor maligno. Fontes Bravo EL. Pheochromocytoma: current perspectives in the pathogenesis, diagnosis, and management. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(5):746-50. Krane NK. Clinically unsuspected pheochromocytomas. Experience at Henry Ford Hospital and a review of the literature. Arch Intern Med. 1986;146(1):54-7. Pereira MAA, Souza BF, Freire DS, et al. Feocromocitoma. Arq Bras Endocrinol Metab. 2044;48(5):751-75. Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma. Review of a 50-year autopsy series. Mayo Clin Proc. 1981;56(6):354-60.

A LUTA CONTINUA.

E que luta! Já passei neste internamento momentos diversos: vômitos, enjoos  dores,mal estar, tristezas e até medo mas o mais importante é que estou com paz. adquiri conceitos e modos de viver que me fizeram melhor. Tenho motivos de sobra para agradecer a Deus apesar de tudo por tudo que tem me dado. Tenho recursos para lutar, tenho amor, carinho, atenção, cuidados e a companhia da pessoa que eu mais amo,a minha filha,. E digo que não há nada mais gostoso que receber amor de verdade!  agradeço a cada um que se lembrou de mim e que estar  orando pedindo pela minha melhora. Isso tem sido forte nessa caminhada. Agradeço muito a Deus pela forca que eu estou tendo. Tenho meus dias difíceis, mas estou aqui forte, bem, tentando imaginar dias melhores, com fé.  Tenho momentos de muito medo de minha filha se abalar emocionalmente,tenho medo porque ela é muita ligado a mim. E é por isso que luto todos os dias para sarar e voltar a viver minha vida de novo,  onde tenho ambições de conseguir fazer aquilo que amo fazer. Reencontrar amigos que conquistei ao longo dessa vida e que me fazem muita falta no dia a dia. Talvez eu necessite de mais alguns dias para vencer, sai dessa crise, mas creio muito nessa vitória. Acredito que todos os médicos daqui estão sendo guiados por Deus. Acredito em sua equipe que me trata com tanto carinho! Acredito na minha força e vontade de viver! Acredito em todos os meus esforços, minha tolerância, minha paciência e, principalmente, acredito na minha fé! Obrigada Senhor por esses  aprendizado e te peço, me dê a chance de ir em frente!

FILHA, VOCÊ É O MEU TUDO.

Filha, você é o melhor presente que Deus me deu ! Quero que você continue sendo batalhadora e que tenha sempre a certeza que tudo que você quer na vida você pode! Cuida bem dos seus caminhos e ama muito. Seja sempre sorridente, que um sorriso abre todas as portas que você quiser abrir. Obrigado pelo seu carinho, dedicação,amor,cuidado, assistência, e não se esqueça nunca: te amo demais!

AGRADECIMENTO.

Nesse blog eu conheci pessoas que já tiveram feocromocitoma e alguns que ainda tem,e alguns familiares de portadores de feo, agradeço a todos que dispuseram o seu tempo para me ajudar nessa luta, agradeço a Deus todos os dias por passar por isso de maneira tão digna. Aprendi que minha fé tem de ser maior que meus medos e repito uma frase todos os dias, que foi construída com a minha fé JESUS, EU CONFIO EM TI. Desde que comecei a sentir realmente isso dentro de mim, minha vida melhorou ainda mais e aguardo o dia que tudo terá terminado e estarei curada por completo. Queria aproveitar este meu canto para agradecer a cada um de vocês  pois me sinto muito acolhida . Fica até difícil dizer nomes, pois posso ser injusta de esquecer alguém. Obrigada pessoal, vocês têm tornado essa caminhada mais branda. Apesar das dores,mal esta ,e todos os sintomas que estou apresentando nessa crise, eu vou em frente  e que vai chegar o dia em que me lembrarei de tudo isso apenas como parte do meu aprendizado de vida.

AS CRISES DE FEO,É COMO EXPLODIR UMA BOMBA EM NOSSAS VIDAS.

A crise  de feocromocitoma é como explodir uma bomba em nossa vida. É preciso muita força para aguentar ate que ela passe,, continuo indo em frente,  nessa crise já chorei ,questionei Deus, querendo minha vida de volta, porque não entendo, porque tenho que sofrer tanto,mas o importante é que eu estou viva,tudo na vida passa,essa crise também vai passar se for da vontade de Deus,Dizem que quem sofre são pessoas sábias. Não é que sejam sábias, mas tornam-se sábias. Impossível não aprender com a morte batendo na sua porta e a vida sendo questionada em todos os sentidos. Impossível não repensar conceitos, pensamentos, crenças, sonhos, se tudo pode ser finalizado e seu tempo pode terminar. Então nos perguntamos: é possível ser feliz mesmo tendo feo? Sim, é possível. Tenho pensado muito nos motivos que tenho para ser feliz, lutar e seguir em frente: . Estou viva; . Tenho uma filha maravilhosa,  que só  me dar orgulho, carinho, amor, lições de vida; . Tenho os meus sobrinhos que me faz renascer a cada dia,minha família e inúmeros outros motivos . Recebo amor e carinho da minha família e alguns amigos que nem precisam dizer nada, apenas torcem e oram por mim e isso já me faz feliz;. Tenho uma casa abençoada  onde passo meus dias; . Acordo a hora que quero ,planejo o meu próprio dia sem ter que cumprir uma rotina,. Tenho um plano de saúde que realmente cuida de mim [fusex] e nada me falta . Posso comer o que tenho vontade (graças a Deus!); . Passo os meus dia fazendo aquilo que gosto ,fora de crise claro. Faço parte de grupos na internet que me trouxeram amiga[o] e experiências impagáveis. O que sei é que dentro das opções que me foram dadas neste momento, eu optei por ser feliz e aproveitar o tempo que Deus tem me dado de presente. Aliás ele dá esse tempo a todos nós e optamos em aproveitá-lo ou deixá-lo passar. o feo nos ensina como  a vida é preciosa,e devemos aproveitá-lo. Tristeza? Acho que tenho uns poucos momentos, mas são muito poucos diante da alegria de ainda estar aqui e poder viver ao lado daqueles que amo tanto!