UNITERMOS: Feocromocitoma. Diagnóstico. Terapêutica.

KEY WORDS: Pheochromocytoma. Diagnosis. Treatment.

Feocromocitomas são tumores originários das células cromafins do eixo simpático adrenomedular, caracterizados pela autonomia na produção de catecolaminas, mais freqüentemente adrenalina e/ou noradrenalina¹.

A localização medular é a mais freqüente (90% dos casos), podendo, entretanto, ter origem em paragânglios da base do crânio até a bifurcação das artérias ilíacas, ou no órgão de Zuckerkandl, localizando-se mais raramente em tórax, bexiga ou cérebro, sendo assim denominados feocromocitomas extra-adrenais ou paragangliomas^2-5.

A incidência destes tumores situa-se em torno de 0,1% nos hipertensos diastólicos, sendo mais freqüentes entre a 3^a e 5^a décadas de vida, e com incidência ligeiramente maior em mulheres que em homens. Dentre eles, mais de 90% são benignos e únicos, e na maioria dos casos a ressecção tumoral leva à cura. Por outro lado, quando malignos, estes tumores apresentam metástases freqüentemente em ossos, linfonodos regionais, fígado, pulmões, cérebro e cordão espinhal^2-7.

Em estudo de Deal et al., 32% dos feocromocitomas são tumores múltiplos ou bilaterais, apresentando maior incidência em crianças e nos casos de caráter familiar (cerca de 10% a 15%). Essas características ocorrem mais freqüentemente na neoplasia endócrina múltipla — NEM — tipo 2a e 2b. A NEM tipo 2a é caracterizada pela presença de feocromocitoma, carcinoma medular de tiróide e hiperparatiroidismo. O feocromocitoma e o carcinoma medular de tiróide são diagnosticados simultaneamente em 73% dos casos, mas o intervalo de diagnóstico dos dois pode ser prolongado. Já a NEM tipo 2b consiste em feocromocitoma, carcinoma medular de tiróide, neuromas de mucosas, ganglioneuromatose e hábito marfanóide^2-4,8.

FISIOPATOLOGIA

A hipertensão arterial é a manifestação clínica mais comum do feocromocitoma, acometendo mais de 90% dos pacientes, geralmente resistente ao tratamento anti-hipertensivo convencional, mas podendo responder a bloqueadores alfa-adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e nitroprussiato de sódio. A hipertensão arterial é sustentada em 50% das vezes, e o restante dos quadros hipertensivos, associando-se a paroxismos, com duração de minutos até horas, com intervalos variáveis, enquanto, por outro lado, cerca de 25% a 40% dos feocromocitomas manifestam-se isoladamente na forma de paroxismos hipertensivos. Ocasionalmente, a hipertensão arterial evolui com caráter maligno, acompanhado de proteinúria e/ou retinopatia hipertensiva e, às vezes, complicando com encefalopatia hipertensiva^2,3,5,7.

A tríade clássica do feocromocitoma, associado à hipertensão arterial, é composta por cefaléia, sudorese profusa e palpitações. Entretanto, muitos pacientes não apresentam taquicardia, e durante os paroxismos raramente pode ser observada bradicardia. Outros sintomas são ansiedade, rubor facial, palidez cutânea, náuseas, vômitos, dispnéia e dor precordial, provavelmente provenientes das alterações vasomotoras^2-5,9.

Comprometimento cardiovascular no feocromocitoma pode caracterizar-se por angina do peito e infarto agudo do miocárdio, muitas vezes sem doença coronariana associada, decorrentes do espasmo coronariano pelo aumento de catecolaminas, neuropeptídeo Y, aumento da agregabilidade plaquetária e do consumo de oxigênio^3,7.

Outra complicação freqüente é a miocardite. Os pacientes com feocromocitoma podem desenvolver, também, cardiomiopatia congestiva dilatada, sendo esta reversível em alguns casos. A cardiomiopatia hipertrófica é rara, apesar dos estudos sugerindo que as catecolaminas aumentariam a síntese protéica, levando com isto ao aparecimento de hipertrofia; apesar disto, o índice de massa ventricular esquerda, nestes indivíduos, é semelhante aos hipertensos essenciais (pareados para idade, sexo e índice de massa corpórea)^2,3,9.

O feocromocitoma pode manifestar-se como edema agudo de pulmão, por insuficiência cardíaca esquerda, ou de etiologia não cardiogênica, esta decorrente de alterações na permeabilidade capilar pelas catecolaminas e outros peptídeos⁹.

Uma causa freqüente de morte súbita nos feocromocitomas são as arritmias cardíacas, como fibrilação atrial e ventricular, sendo comuns durante o período anestésico, ou durante a ressecção tumoral^2,9.

Os acidentes vasculares cerebrais podem ter origem isquêmica ou hemorrágica. A primeira envolve a presença do excesso de catecolaminas, hiperviscosidade, ou embolização cerebral secundária à cardiomiopatia dilatada, enquanto a segunda ocorre por crises hipertensivas graves⁹.

Hipotensão ortostática, ou até mesmo choque, presente em até 40% dos feocromocitomas, decorre da redução do volume plasmático em associação à redução dos reflexos posturais pela exposição prolongada às catecolaminas, talvez por ação destas em receptores pré-sinápticos a-2-adrenérgicos, prejudicando as respostas dependentes da noradrenalina e/ou reduzindo a sensibilidade dos receptores em nível vascular^2,7,9.

O quadro hipermetabólico caracteriza-se por sudorese intensa, intolerância ao calor, aumento de temperatura corporal e perda ponderal, muitas vezes simulando uma crise de tirotoxicose^2,3,5.

A intolerância à glicose, e até diabetes melito, pode ser observada devido ao efeito inibitório das catecolaminas sobre a liberação insulínica pancreática. Mais raramente, encontra-se hipercalcemia, por ação das catecolaminas nas paratiróides ou por ação direta sobre os ossos, provavelmente decorrente de um efeito paratormônio-like^2,5,7,9,10 .

A diarréia é um quadro raro, decorrente da secreção de catecolaminas, quando associado ao carcinoma medular da tiróide, ou pela presença do peptídeo vasoativo intestinal. A obstipação intestinal é muito mais freqüente, talvez por excesso de opióides circulantes em alguns casos. Dores abdominais também podem ocorrer por isquemia e/ou necrose hemorrágica tumoral^3,7,9.