PESQUISA SOBRE FEOCROMOCITOMA FEITA POR NATÁLIA.

Eu estou bem,seguindo e amando a cada minuto da minha existência.

 Natalia uma amiga virtual,que eu gosto muito, logo de incio já tivemos uma grande afinidade, lutadora que também já teve sérios problemas médicos e venceu, ela teve câncer da mama e da tireoide .Se isso a tornou amargurada ou infeliz? de forma alguma é uma pessoa  de bem com vida e isso a torna uma pessoa especial.

O SEU EMAIL PARA MIM.Um abraço de Portugal até ao Brasil .

Há dias você publicou no seu blog um pedido para ajudarmos na pesquisa sobre o Feocromocitoma Assim que li o pedido tive logo a ideia de no lugar da pesquisa ,talvez o melhor era escrever um pouco sobre você.Ás vezes temos o privilegio de através da internet conhecer pessoas extraordinárias.No seu primeiro comentário no meu blog eu senti logo que tinha conhecido uma pessoa especial. Agradeço a Deus por isso.Mirtes temos "falado no blog"temos conversado por email e saiba que mesmo sem a conhecer sinto por você uma amizade e um carinho muito grande. Tenho conhecido algumas mulheres com um M muito grande ,verdadeiras guerreiras,você é  uma dessas mulheres. Apesar de ter tido muitas perdas dolorosas que te têm feito sofrer muito,continua uma mulher muito otimista com muita Fé,de bem com a vida,apaixonada pela família,sempre a pensar no bem estar dos seus. Uma mulher que acredita no amor e como é lindo de ver a paixão que existe entre você e o  Eduardo. O amor é lindo. Você é uma pessoa abençoada.Deus te deu uma filha maravilhosa que bom que é ler e sentir o amor e carinho que existe entre as duas. Obrigada Mirtes por ser minha amiga .Beijos com muito carinho.
Estou publicando o email  por assim foi o desejo dela. O que eu possa falar Natalia diante de tanto carinho, ela nem me conhece rsrs, e já conseguiu perceber o grande amor que eu tenho pela minha filha,pela a minha família toda .Natalia você é uma pessoa que eu sei que é uma vencedora, uma pessoa forte e com grande poder interior, que sabe usar muito bem,que Deus lhe abençoei e lhe guarde.

Conheçam o blog da NATÁLIA - ESTRELINHA SÓ.
Agora a sua pesquisa.

 Endocrinologia

HIPERTENSÃO ENDÓCRINA-  É chamada de hipertensão arterial secundária quando existe alguma causa identificada e uma causa potencialmente curável. 

Dentre essas causas de hipertensão secundárias, existem as causas endócrinas.

Quando essa hipertensão é causada por doenças endócrinas, a gente chama de hipertensão endócrina.

Existem várias doenças endócrinas que podem causar hipertensão arterial sistêmica: feocromocitoma, que é uma doença pelo excesso de catecolaminas produzida pela medula adrenal, hiperaldosteronismo, que é uma das causas mais freqüentes de hipertensão arterial sistêmica secundária, hiperplasia adrenal congênita, depois vocês vão ter uma aula só disso, acromegalia, que vocês já tiveram aula, e síndrome de cushing, que vocês já tiveram aula também. Existem outras causas mais raras, que eu não vou cobrar de vocês.

FEOCROMOCITOMA

Então o que seria o feocromocitoma? 

São tumores de células cromafins secretores de catecolaminas que podem ter localização adrenal ou extra-adrenal (quando ele é extra-adrenal ele é chamado de paraganglioma, pois ele pode ser localizar em qualquer local da cadeia paraganglionar simpática). 

É uma doença potencialmente letal.

E é importante saber como diagnosticá-la e como tratá-la porque ela é causa curável de hipertensão arterial sistêmica. Além disso, o feocromocitoma pode ser maligno. Pode vir associado a outros tumores, como a gente viu na neoplasia endócrino múltipla.

Esse tumor aparece geralmente na 4ª e 5ª década, mas pode acometer qualquer idade, não tem predileção por sexo, é uma causa rara, menos que 1% dos casos de HAS são por feocromocitoma. Porém grande parte desse diagnostico é feito através de autopsias. Então, isso quer dizer que esse diagnostico não está sendo feito, por isso, a incidência poderia ser bem maior. Só depois do óbito é que tão fazendo o diagnostico.

Então grande parte, cerca de 90% se localiza na adrenal (em adultos). Em crianças, isso é um pouco menor, cerca de 70% se localiza na adrenal. Então na criança é mais freqüente extra-adrenal em relação ao adulto. Mas nos dois, é mais freqüente em adrenal. 90% dos casos é unilateral e quando é bilateral você é obrigado a pesquisar feocromocitoma familiar, porque bilateral é bem mais freqüente naquelas formas hereditárias. Eles podem ser múltiplos, mas também é mais em crianças. Então em crianças, vejam que a manifestação é um pouco diferente daquela manifestação clássica do adulto. E eles podem ser extra-adrenal em 10%, sendo chamados de paragangliomas, porque podem se localizar em qualquer lugar da cadeia paraganglionar simpática, desde a desde a base do crânio até os testículos. Por isso que quando é paraganglioma a sintomatologia é bem variável, porque vai depender da localização.

Então vocês vão encontrar nos livros, uma regrinha dos 10%. Várias estatísticas do INCA, dizem que 10% é bilateral, 10% é extra-adrenal, 10% é maligno. Lembrar que essas características dos 10% é mais em adulto. Porque em criança não é mais 10%, a localização adrenal é 70%, então o extra-adrenal é um pouco mais. Então essa regra é mais para adulto.

Pergunta: em criança a incidência é maior ou menor? Resposta: ele é mais freqüente naquela faixa etária (4ª e 5ª década), mas com historia familiar, acontece em idade bem mais jovem.

Quando eles são paragangliomas eles são mais localizados no abdome. Em torno de 70-80% é intra-abdominal. Então você tem o quadro clinico do feocromocitoma, você avalia as adrenais, elas estão normais, então primeiro você vai pedir uma tomo de abdome, porque quando ele é extra-adrenal ele é bem mais freqüente intraabdominal. Se não apareceu nada no abdome, você vai para o tórax, que é o segundo lugar mais freqüente e depois você investiga o cervical.

Manifestações clínicas:

Pelo excesso de catecolaminas a principal manifestação é a hipertensão arterial sistêmica, 90% dos pacientes são hipertensos, então como eu falei só 10% não tem hipertensão. Esses 10% podem vir totalmente assintomáticos. Alguns pacientes, vão fazer uma cirurgia, ai durante a cirurgia tem uma crise hipertensiva grave ai se desconfia de feocromocitoma. Durante algum procedimento que leve a manipulação do tumor e possa levar a uma crise de hipertensão. A manipulação do tumor pode fazer com que haja liberação de catecolaminas, ai desenvolve a crise.

O paciente pode ter característica de ter hipotensão postural, e como eu falei 10% dos casos são totalmente assintomáticos. Existe a tríade clássica: cefaléia, em geral abrupta, sudorese e palpitação. Mais de 90% dos pacientes vão ter pelo menos 2 desses 3 sintomas. Então pacientes jovens, com hipertensão e tem essa queixa de cefaléia, sudorese e palpitação, geralmente vem associado com crise de feocromocitoma. Existe também os sintomas menos comuns: tremores, angina, náusea, livedo reticular. Mas essa tríade clássica é bem característica.

E aqueles sintomas que eu falei ______ que pode ocorrer bem freqüentes ou a cada 2.000 (?), varia muito. Então tem uma frequência variável, podem ser espontâneas ou ter algum fator desencadeante. Por exemplo: paciente após exercício tem crise, após curva-se para frente, pressão sobre o abdome – quando você vai palpar o abdome, após a micção, quando o tumor se localiza próxima a bexiga, o ato de fumar, algumas drogas tb aumentar a liberação de catecolamina e o paciente passa a apresentar a crise.

Outras manifestações clinicas se devem ao aumento da taxa metabólica, justamente por excesso de catecolaminas. O paciente pode ter ou intolerância ao calor, ou mesmo febre, sudorese também, emagrecimento, perda de peso é característica do feocromocitoma. Na criança vai ocorrer falta de ganho de peso. Então na criança ela pode não ter os sintomas clássicos, cefaléia, sudorese etc, mas ela pode ter só falta de ganho de peso e além da sudorese que é característica na criança (ela disse isso, mas é uma contradição), ela pode ter _____ principalmente se for hipertensa.

As outras causas de hipertensão endócrina geralmente não levam a perda de peso,cushing e acromegalia, geralmente tem aumento de peso. Então, paciente com hipertensão e perda de peso, considerar hipótese de feocromocitoma.

O efeito de catecolaminas, pode diminuir a secreção de insulina pelo pâncreas e aumentar a produção de glicose pelo fígado, consequentemente o paciente pode ter hiperglicemia, intolerância a glicose e em alguns casos, até DM. Paciente pode ter palidez também.

No exame, se o tumor for grande você pode encontrar uma massa palpável, e a hipertensão com hipotensão postural pode levar a um quadro de sincope. Então paciente com hipertensão e historia de sincope, tem que investigar.

Existem alguma manifestações clinicas atípicas, porque o feocromocitoma, além das catecolaminas, ele pode produzir alguns outros hormônios, que vão levar as manifestações clinicas características da situação hormonal. Então por exemplo, o feocromocitoma também pode produzir o PTHrp. O que é o PTHrp? É um peptídeo relacionado ao PTH, é um peptídeo muito semelhante ao PTH e vai agir como o PTH, gerando um quadro semelhante ao hiperparatireoidismo, com hipercalcemia. Pode ter a produção de ACTH, quadro de cushing. Pode ter ________ intestinal, que vai dar um quadro de diarréia com acloridia (?) e hipocalemia, febre de origem súbita também você deve investigar o que é. Se o tumor for localizado na bexiga, pode dar hematuria, e se for no intestino, pode dar constipação.

Pergunta: como é professora a síndrome de Verner Morrison? Diarréia ____ acloridia e hipocalemia.

E tem o hereditádio, que vocês já viram na aula de NEM, o feocromocitoma vai ta presente na NEM tipo 2, tanto 2 A como 2B. Na 2ª, além de feocromocitoma tem hiperparatireoidismo e carcinoma medular da tireóide. Na NEM 2B o feocromocitoma vai ta acompanhado de carcinoma medular da tireóide, não vai ter o hiperparatireoidismo e Neuromas de mucosas e hábito marfanóide (são características semelhantes a síndrome de Marfan – alta estatura, aracnodactilia etc). E tem também síndromes mais raras que é a Von Hippel-Lindau e Neurofibromatose, que também podem ter o quadro clinico de feocromocitoma.

Essas manifestações clínicas de feocromocitoma não são especificas, varias doenças podem ter o mesmo quadro clinico inicial do feocromocitoma. Então tem que saber o diagnostico diferencial. Tireotoxicose pode dar perda de peso, sudorese, hipertensão também, então, é bem mais comum hipertireoidismo do que feocromocitoma. O paciente com essas queixas, você é obrigado a pesquisar função tireoidiana. Síndrome de abstinência alcoólica, também pode dar os mesmos sintomas, as vezes até uma enxaqueca mais grave. Uso de drogas ilícitas, a menopausa, pode dar sudorese, cefaléia... Epilepsia autonômica, ingestão excessiva de cafeína, suspensão brusca de Clonidina, síndrome do pânico. Então na historia vocês tem que pesquisar. Tudo isso é diagnostico diferencial. Algumas delas são bem mais freqüentes do que o feocromocitoma.

Quando é que a gente vai fazer o rastreamento do feocromocitoma?

Paciente que HAS episódica, principalmente quando tem aquela tríade clássica – cefaléia, sudorese e palpitação; HAS refratária, quando você usa vários anti-hipertensivos e não consegue baixar a pressão; pacientes jovens; HAS com história de hipotensão postural, porque tem que ter alguma causa para essa hipotensão postural, por exemplo, o paciente tem DM, tem neuropatia autonômica, então ele pode ter hipotensão postural pela neuropatia autonômica, se ele não tem nenhuma causa para essa hipotensão postural, deve-se investigar o feocromocitoma; História familiar de Feo, NEM-2, Neurofibromatose,VHL; se o paciente desenvolveu uma grave resposta pressórica e/ou hipotensão inexplicada durante cirurgia, anestesia ou gravideztambém deve investigar; ou se o paciente tem um Incidentaloma adrenal, que é uma massa na adrenal descoberta ocasionalmente, uma doença que não é endócrina, por exemplo, um paciente que tava com dor abdominal foi ao pronto-socorro fez uma TC e descobriu uma massa ou um nódulo na adrenal.

Exames Laboratoriais

Quais são os exames que a gente pede? Inicialmente a gente pede a Dosagem de Metanefrinas Urinárias, que é o teste de screening mais confiável. É na urina de 24 horas. Mas existem alguns casos que podem dar falso positivo, como no caso do paciente fazer uso de algumas drogas (clorpromazina, BZD, inib da MAO, buspirona, simpaticomiméticos, propanolol) sendo necessário você pedir ao paciente suspender o uso para evitar um falso positivo.

A gente faz também a dosagem das catecolaminas urinárias. Se você tem um paciente bem sugestivo e as metanefrinas e cateclaminas deram bem elevadas, 4 x mais altas, você já pode ir direto para os exames de localização. Mas se esses exames não deram muito elevados, você ainda tiver dúvidas, o próximo passo é a dosagem das catecolaminas plasmáticas. Pacientes com alta clínica sugestiva, mas com metanefrinas e catecolaminas urinárias normais ou pouco elevadas, você pede a dosagem das catecolaminas plasmáticas. Quando está maior que 2000 é patognomônico de feocromocitoma. As metanefrinas plasmáticas têm uma alta sensibilidade e alta espcecificidade, mas no Brasil a gente não pede porque não tem disponibilidade nos laboratórios, apenas nos laboratórios de pesquisa.

Então a gente pode primeiro, metanefrinas e catecolaminas urinárias, ambas em urina de 24 horas. Se o paciente tiver uma forte suspeita clínica e os exames deram normais ou você ficar em dúvida, você pede as catecolaminas plasmáticas. Se você tem uma forte suspeita clínica, os exames urinários deram normais, as catecolaminas deram elevadas, mas não deram maior que 2000, ai você pode fazer o teste de supressão com a clonidina. O teste provocativo com glucagon geralmente não se faz porque pode ______, eu coloquei aqui só para ilustrar, mas geralmente não se faz o teste com o glucagon, se faz o teste com clonidina se os exames urinários forem normais e o de catecolamina for entre 1000 e 2000. Em alguns livros dizem que você pode fazer o teste do glucagon se os exames urinários foram normais, as catecolaminas deram menor que 1000 e você ainda tem muita suspeita de ser feocromocitoma, mas raramente a gente faz. Por isso que eu coloquei que não se faz, pra vocês nem colocarem na prova.

Exames de Imagem

Como tudo em endócrino, a gente só pede os exames de imagem, após a confirmação hormonal. Então a gente pode pedir a TC ou a RNM. A RNM é bem melhor para o feocromocitoma, pois tem uma especificidade mais alta. Para outras causas de hipertensão endócrina, como o hiperaldosteronismo, a TC é suficiente. Mas no caso do feocromocitoma, a TC tem baixa especificidade. Então o ideal é a RNM de adrenal que vai mostrar um sinal hiperintenso em T2. a TC pode ser feita também quando você não localiza o tumor na adrenal, porque ele é um tumor paraganglioma, ai você vai pedir TC primeiro de abdome, depois de tórax e pescoço. Outro exame que se pede é a cintilografia com MIBG, que vai detectar tumores pequenos, que você não conseguiu localizar ou com a RNM ou com a TC, e também nos tumores extra-adrenais e nos casos de metástase. Geralmente, a gente pede aqueles pacientes que a gente vai pesquisar metástase.

Tratamento

O tratamento inicial é pra fazer o controle da hipertensão antes de mandar o paciente para a cirurgia. Então o primeiro passo é usar o bloqueador alfa-adrenérgico; o mais usado é a prazosina 0,5 mg. Existem outros como doxazosina/ terazosina. Então primeiro você dar o bloqueador alfa-adrenérgico, se não controlou a pressão, você pode associar um beta-bloqueador ou um bloqueador do canal de cálcio. Mas sempre começa com o bloqueador alfa-adrenérgico. Porque se você começar com um beta-bloqueador pode fazer com que haja um estímulo aos receptores alfa, ai o paciente pode ter uma crise. Depois de controlada a hipertensão, o tratamento é cirúrgico.

Feocromocitoma Maligno

O feocromocitoma pode ser em 10% dos casos maligno. Os locais mais freqüentes de metástase são Esqueleto, pulmões, fígado e linfonodos. O tratamento do feocromocitoma maligno é além da cirurgia, QT, RT, MIBG marcado com I¹³¹. O feocromocitoma só é considerado maligno quando ele tem algum lugar de metástase, porque histologicamente não tem diferença entre tumor benigno e tumor maligno.

Prognóstico

75% dos casos vão normalizar a pressão após a retirada do tumor. 5 a 10% tem recidiva. Então você tem que acompanhar o paciente, dosar catecolaminas ou metanefrinas por 5 anos, depois da cirurgia. A taxa de sobrevida é de 97% para tumores benignos e 23 a 44% p/ malignos. Então prognostico para tumor benigno é muito bom.

OBRIGADA NATÁLIA PELA PESQUISA E PRINCIPALMENTE POR TODO CARINHO. Um dia lindo para todos vocês.