UNITERMOS: Feocromocitoma. Diagnóstico. Terapêutica.

KEY WORDS: Pheochromocytoma. Diagnosis. Treatment.

Feocromocitomas são tumores originários das células cromafins do eixo simpático adrenomedular, caracterizados pela autonomia na produção de catecolaminas, mais freqüentemente adrenalina e/ou noradrenalina¹.

A localização medular é a mais freqüente (90% dos casos), podendo, entretanto, ter origem em paragânglios da base do crânio até a bifurcação das artérias ilíacas, ou no órgão de Zuckerkandl, localizando-se mais raramente em tórax, bexiga ou cérebro, sendo assim denominados feocromocitomas extra-adrenais ou paragangliomas^2-5.

A incidência destes tumores situa-se em torno de 0,1% nos hipertensos diastólicos, sendo mais freqüentes entre a 3^a e 5^a décadas de vida, e com incidência ligeiramente maior em mulheres que em homens. Dentre eles, mais de 90% são benignos e únicos, e na maioria dos casos a ressecção tumoral leva à cura. Por outro lado, quando malignos, estes tumores apresentam metástases freqüentemente em ossos, linfonodos regionais, fígado, pulmões, cérebro e cordão espinhal^2-7.

Em estudo de Deal et al., 32% dos feocromocitomas são tumores múltiplos ou bilaterais, apresentando maior incidência em crianças e nos casos de caráter familiar (cerca de 10% a 15%). Essas características ocorrem mais freqüentemente na neoplasia endócrina múltipla — NEM — tipo 2a e 2b. A NEM tipo 2a é caracterizada pela presença de feocromocitoma, carcinoma medular de tiróide e hiperparatiroidismo. O feocromocitoma e o carcinoma medular de tiróide são diagnosticados simultaneamente em 73% dos casos, mas o intervalo de diagnóstico dos dois pode ser prolongado. Já a NEM tipo 2b consiste em feocromocitoma, carcinoma medular de tiróide, neuromas de mucosas, ganglioneuromatose e hábito marfanóide^2-4,8.

FISIOPATOLOGIA

A hipertensão arterial é a manifestação clínica mais comum do feocromocitoma, acometendo mais de 90% dos pacientes, geralmente resistente ao tratamento anti-hipertensivo convencional, mas podendo responder a bloqueadores alfa-adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e nitroprussiato de sódio. A hipertensão arterial é sustentada em 50% das vezes, e o restante dos quadros hipertensivos, associando-se a paroxismos, com duração de minutos até horas, com intervalos variáveis, enquanto, por outro lado, cerca de 25% a 40% dos feocromocitomas manifestam-se isoladamente na forma de paroxismos hipertensivos. Ocasionalmente, a hipertensão arterial evolui com caráter maligno, acompanhado de proteinúria e/ou retinopatia hipertensiva e, às vezes, complicando com encefalopatia hipertensiva^2,3,5,7.

A tríade clássica do feocromocitoma, associado à hipertensão arterial, é composta por cefaléia, sudorese profusa e palpitações. Entretanto, muitos pacientes não apresentam taquicardia, e durante os paroxismos raramente pode ser observada bradicardia. Outros sintomas são ansiedade, rubor facial, palidez cutânea, náuseas, vômitos, dispnéia e dor precordial, provavelmente provenientes das alterações vasomotoras^2-5,9.

Comprometimento cardiovascular no feocromocitoma pode caracterizar-se por angina do peito e infarto agudo do miocárdio, muitas vezes sem doença coronariana associada, decorrentes do espasmo coronariano pelo aumento de catecolaminas, neuropeptídeo Y, aumento da agregabilidade plaquetária e do consumo de oxigênio^3,7.

Outra complicação freqüente é a miocardite. Os pacientes com feocromocitoma podem desenvolver, também, cardiomiopatia congestiva dilatada, sendo esta reversível em alguns casos. A cardiomiopatia hipertrófica é rara, apesar dos estudos sugerindo que as catecolaminas aumentariam a síntese protéica, levando com isto ao aparecimento de hipertrofia; apesar disto, o índice de massa ventricular esquerda, nestes indivíduos, é semelhante aos hipertensos essenciais (pareados para idade, sexo e índice de massa corpórea)^2,3,9.

O feocromocitoma pode manifestar-se como edema agudo de pulmão, por insuficiência cardíaca esquerda, ou de etiologia não cardiogênica, esta decorrente de alterações na permeabilidade capilar pelas catecolaminas e outros peptídeos⁹.

Uma causa freqüente de morte súbita nos feocromocitomas são as arritmias cardíacas, como fibrilação atrial e ventricular, sendo comuns durante o período anestésico, ou durante a ressecção tumoral^2,9.

Os acidentes vasculares cerebrais podem ter origem isquêmica ou hemorrágica. A primeira envolve a presença do excesso de catecolaminas, hiperviscosidade, ou embolização cerebral secundária à cardiomiopatia dilatada, enquanto a segunda ocorre por crises hipertensivas graves⁹.

Hipotensão ortostática, ou até mesmo choque, presente em até 40% dos feocromocitomas, decorre da redução do volume plasmático em associação à redução dos reflexos posturais pela exposição prolongada às catecolaminas, talvez por ação destas em receptores pré-sinápticos a-2-adrenérgicos, prejudicando as respostas dependentes da noradrenalina e/ou reduzindo a sensibilidade dos receptores em nível vascular^2,7,9.

O quadro hipermetabólico caracteriza-se por sudorese intensa, intolerância ao calor, aumento de temperatura corporal e perda ponderal, muitas vezes simulando uma crise de tirotoxicose^2,3,5.

A intolerância à glicose, e até diabetes melito, pode ser observada devido ao efeito inibitório das catecolaminas sobre a liberação insulínica pancreática. Mais raramente, encontra-se hipercalcemia, por ação das catecolaminas nas paratiróides ou por ação direta sobre os ossos, provavelmente decorrente de um efeito paratormônio-like^2,5,7,9,10 .

A diarréia é um quadro raro, decorrente da secreção de catecolaminas, quando associado ao carcinoma medular da tiróide, ou pela presença do peptídeo vasoativo intestinal. A obstipação intestinal é muito mais freqüente, talvez por excesso de opióides circulantes em alguns casos. Dores abdominais também podem ocorrer por isquemia e/ou necrose hemorrágica tumoral^3,7,9.

POSTADO POR SANTY

Fiquei chocada, indignada e revoltada.   O ego de alguns seres humanos são desumanos.  Aqui estamos, nesta vida para ajudar e entender o próximo. Devemos sempre ter respeito e bom senso. Principalmente quem lida com vidas diretamente.   Somos todos responsáveis por nossos atos e não vivemos em jardins de infância.  Temos que esta ligados na verdade e fatos, não em "disse e me disse".  Hoje minha mãe teve uma piora grande e principalmente passou um grande stress.  A insensibilidade de alguns profissonais é sem proporções.  Hoje minha mãe se encontra em crise intensa e na UCO.   Peço a todos que orem por minha mãe e que ela saia o mais rápido possível deste sofrimento. 

FEOCROMOCITOMA.

O grande mascarado da clínica.  Os pacientes chegam com queixa de sudorese, taquicardia e cefaleia, muito frequentemente apresentam altos níveis de pressão arterial ou uma hipertensão descontrolada. Alguns relatam a sensação de morte, outros dizem que o coração vai sair pela boca. Os indivíduos chegam a conviver até dez anos com essas crises sem ter um diagnóstico preciso. O responsável por esses sintomas pode ser o feocromocitoma Por Vanessa Santana A estimativa é de que um em cada mil pacientes hipertensos tenha feocromocitoma, um tumor endócrino benigno, originário das células cromafi ns, produtoras de catecolaminas e hormônios como a noradrenalina, a adrenalina e a dopamina, envolvidos com a elevação da pressão arterial. José Vianna Júnior, endocrinologista e médico-assistente da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, acredita que o problema é mais comum do que se imagina. "Há um subdiagnóstico do feocromocitoma", afi rma, com base em estudo que vem realizando desde 2008, com mais de 120 pacientes, no Ambulatório de Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), onde faz a tese de doutoramento. Ele também cita estudos de necropsia que mostraram a presença de feocromocitoma em 75% dos pacientes com tumores de adrenal, dos quais 55% foram a óbito por causa do problema (Krane NK, 1986, e Sutton et al., 1981). A identificação do feocromocitoma precocemente é essencial para evitar metástases, uma vez que 10% desses tumores podem ser malignos. O diagnóstico precoce de síndromes genéticas relacionadas ao feocromocitoma também é fundamental para a redução das morbidades e mortalidade ligadas às manifestações clínicas do tumor. Ele pode se manifestar em qualquer faixa etária, explica o Dr. Vianna Júnior. "Já atendi desde crianças e adolescentes a idosos de 70 a 80 anos com feocromocitoma", ele diz, acrescentando que a maior parte dos casos, porém, ocorre entre a terceira e a quarta década de vida. Os sinais e os sintomas do tumor estão relacionados aos efeitos cardiovasculares,viscerais e metabólicos causados pelas catecolaminas, mas nem sempre é possível identificar tal correlação entre os sintomas e a liberação desses hormônios por conta de outros fatores, tais como diferenças individuais de sensibilidade dos receptores adrenérgicos; o fenômeno de down regulation dos receptores sob estímulo constante das catecolaminas; a pressão normal em alguns pacientes, ou episódios de hipotensão arterial; a redução da volemia em resposta adaptativa às constantes vasoconstrições, o que leva à queda de pressão mesmo na presença de níveis elevados de catecolaminas. O feocromocitoma ainda pode produzir substâncias vasodilatadoras que somam suas ações às das catecolaminas, mudando a resposta dos vasos e o efeito final sobre a pressão arterial. Além disso, o tumor pode produzir outras substâncias vasoconstritoras como o neuropeptídeo Y, difi cultando assim a correlação do aumento das catecolaminas com a hipertensão. Nesse caso, as aminas séricas podem apresentar níveis normais. Quadro clássico de descarga adrenérgica São essas manifestações clínicas que tornam o feocromocitoma tão difícil de ser diagnosticado. Seu portador apresenta todos os sintomas clássicos de uma descarga adrenérgica, mas as principais queixas são cefaleia, palpitação e sudorese, além da manifestação de hipertensão arterial episódica ou mantida. Assim, paroxismos de hipertensão arterial associados aos sintomas acima citados dão uma pista forte para a investigação do feocromocitoma. "O profissional deve ser muito perspicaz porque os pacientes podem tanto ter um dos sintomas, todos os sintomas ou serem assintomáticos", observa o endocrinologista. É grande a variedade dos sinais e dos sintomas que podem acompanhar as crises. Os mais leves são palidez, náusea, dor abdominal, dispneia, tontura, vômitos, tremores, difi culdade visual, poliúria póscrise,rubor facial, dor na nuca, urticária. Entre os graves, destacam-se convulsão, dor torácica (angina), acidente vascular cerebral hemorrágico, infarto, calafrios, parestesias, dores ósseas e sensação de desastre iminente. As sensações experimentadas pelo paciente durante as crises, que duram em média cinco minutos, podem ser semelhantes a uma crise de pânico e, por isso, muitos acabam diagnosticados equivocadamente como portadores da síndrome de pânico e tratados inadequadamente. As descargas adrenérgicas podem ser desencadea das por pressão sobre o tumor, massagem abdominal, medicamentos (anestésicos, antidepressivos tricíclicos, dexametasona, plasil, contraste radiológico e quimioterápicos),traumas emocionais, micção e defecação. Por causa das manifestações clínicas, os pacientes acabam estigmatizados socialmente e muitos preferem se isolar. Na clínica, há o agravante de serem vistos como problemáticos, comenta Vianna. "Eles passam por vários especialistas sem diagnóstico e, como não há resolução do problema, terminam encaminhados para psicólogos ou psiquiatras e submetidos a tratamentos inadequados, que acirram ainda mais as crises, retardam o diagnóstico correto, favorecendo o aumento dos tumores e da morbimortalidade" (ver quadro Diagnóstico diferencial para exclusão de feocromocitoma, à página 37). Quando pensar em feocromocitoma Todo paciente com feocromocitoma - mesmo sem outros tumores ou história familiar da doença - deve passar por uma investigação para identificação de mutações e diagnóstico das síndromes genéticas, e os pacientes portadores das síndromes genéticas mencionadas devem ser investigados quanto à presença de feocromocitoma. Os familiares de um paciente com feocromocitoma também devem passar pelo rastreamento do tumor, pois O feocromocitoma é um tumor encapsulado, bastante vascularizado, com peso médio de 100 gramas. Seu tamanho pode variar de alguns milímetros a 10 a 20 centímetros. Ele produz predominantemente catecolaminas, podendo fabricar ainda hormônio adrenocorticotrófi co (ACTH), fator natriurético atrial e polipeptídeo vasoativo intestinal (VIP). A secreção de hormônio liberador de corticotrofi na, de fator liberador de hormônio do crescimento, de somatostatina e de peptídeo histidina-metionina indica a origem adrenal do tumor. O caráter maligno da doença depende da presença de metástases,que acometem linfonodos, ossos, pulmões, fígado,cérebro e medula óssea. Entre os fatores prognósticos de malignidade estão o grande volume tumoral, a extensão local da doença no momento da cirurgia, o padrão aneuploide ou tetraploide do DNA e a invasão vascular. No início da doença ocorre hiperplasia medular, difusa ou nodular, da adrenal que não é detectada por meio de screening bioquímico das catecolaminas na urina de 24 horas. A manifestação familiar e esporádica desses tumores, de acordo com sua origem, é descrita a seguir: o risco de manifestação entre familiares é de 25%. O médico José Vianna Júnior recomenda a investigação sobre feocromocitoma sempre que o paciente apresentar paroxismos de pressão, na presença de pelo menos um desses sintomas de cefaleia, palpitação ou sudorese; hipertensão iniciada antes dos 30 anos de idade ou após os 50 anos e pressão descontrolada apesar do uso de mais de três classes de anti-hipertensivo. Também devem ser avaliados para feocromocitoma os casos de hipotensão ortostática, pois 40% dos pacientes com feocromocitoma têm histórico desse problema. Histórico de carcinoma medular de tireoide, hábito marfanoide, neurofibromatose e ganglioneuromatose de submucosa são as outras manifestações que pedem investigação para feocromocitoma. Diagnóstico clínico,bioquímico e topográfico O diagnóstico de feocromocitoma segue estas três etapas de avaliação: clínica, bioquímica e de localização do tumor. O doutor Vianna Júnior adianta que a maioria dos tumores sintomáticos são microfeocromocitomas e a avaliação clínica é soberana no diagnóstico, uma vez que são dificilmente detectados em exames de imagem. Os tumores maiores podem ser assintomáticos, no entanto, e exigir o diagnóstico diferencial para exclusão de feocromocitoma, o que deve ser feito antes da avaliação laboratorial, frisa Vianna Júnior (ver quadro ao lado).A dosagem bioquímica de catecolaminas plasmáticas e urinárias, principalmente noradrenalina e adrenalina, é usada para evidenciar a hipersecreção dessas aminas. A sensibilidade dessas dosagens é maior quando realizada por cromatografia ou radioimunoensaio. Não há método bioquímico isolado, ou produto dosado do feocromocitoma com 100% de detecção do tumor, mas catecolaminas plasmáticas acima de 2.000 pg/ml praticamente fecham o diagnóstico. "A secreção desses tumores é episódica e, frequentemente, as dosagens das aminas são normais, o que num primeiro momento pode dificultar a identificação do feocromocitoma. Daí a importância de valorizar os sintomas descritos pelo paciente e solicitar novas dosagens das catecolaminas, de preferência no momento das crises",alerta o endocrinologista Vianna Júnior. Diagnóstico topográfico A abordagem cirúrgica do feocromocitoma depende dos parâmetros de sua localização e só deve ser feita com uma evidência radiológica do tumor, que pode ser obtida por meio de tomografia computadorizada (TC), com 85% a 95% de acurácia no caso de tumores adrenais de até 1 centímetro. O exame não possibilita a diferenciação entre feocromocitoma e metástases. A ressonância nuclear magnética (RNM) tem capacidade de diferenciar feocromocitoma de adenoma ou carcinoma. O mapeamento adrenal com metaiodobenzilguanidina (MIBG), de estrutura molecular semelhante à noradrenalina e que se concentra nas vesículas de estocagem de catecolaminas, possui 88% de sensibilidade, 100% de especificidade e 94% de acurácia na localização de feocromocitoma de até 0,2 g de peso, de localização adrenal ou extra-adrenal. Na maioria das vezes, o feocromocitoma é um tumor esporádico,mas pode apresentar-se como uma patologia genética, com herança autossômica dominante de alta penetrância, e se manifestar isoladamente ou associado a outras doenças. As causas genéticas incluem as neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2 (NEM 2 A e NEM 2B), síndrome de Von Hippel- Lindau (VHL), neurofi bromatose tipo 1 (NF1), síndrome de paraganglioma familiar e feocromocitoma isolado. A tabela a seguir indica quais as síndromes relacionadas ao feocromocitoma, suas manifestações clínicas, a mutação do gene envolvido e o risco de desenvolvimento do tumor Tanto a TC quanto a RNM são exames sensíveis para a detecção de tumores adrenais, mas a RNM é superior para a localização dos tumores extra-adrenais, principalmente os intracardíacos. A especifi cidade da RNM não chega a 100%, mas é mais específi ca que a TC, porque o tumor, geralmente, exibe um brilho intenso nas imagens, decorrente de sua grande vascularização. Além da especifi cidade e da sensibilidade maiores na identifi cação dos tumores extra-adrenais, a RNM é mais vantajosa que a TC para avaliar gestantes. Como não usa contraste, é também mais seguro, em geral, pois não desencadeia as crises no momento do exame, poupando o paciente dos riscos cardiovasculares. O exame de mapeamento adrenal com MIBG fornece dado funcional e anatômico sobre o tumor e é, portanto, um método mais específi co e importante na detecção de tumores multifocais, menores do que 2 centímetros. O mapeamento de corpo inteiro com 131-IMIBG pode facilitar o diagnóstico de feocromocitomas extra-adrenais e de metástases. Por apresentar semelhança estrutural com a noradrenalina, a metaiodobenzilguanidina é captada e concentrada nas vesículas adrenérgicas e o mapeamento após aplicação do composto marcado com iodo 131 revela imagens onde houve captação adrenérgica. Abordagem cirúrgica A ressecção cirúrgica do tumor é o tratamento definitivo,apresentando índices de morbidade e mortalidade de 40% e 2%, respectivamente. As possibilidades de abordagem incluem a lombotomia, a laparotomia transversa, ou por videocirurgia laparoscópica ou retroperitoneoscópica. A lombotomia tem menor morbidade, porém não possibilita a exploração da adrenal contralateral. A laparotomia transversa é indicada nos casos de tumores bilaterais ou em feocromocitoma familiar para exploração intraoperatória do lado contralateral, ou em casos de suspeita de tumor extra-adrenal. Os passos cirúrgicos devem se basear na mínima manipulação tumoral para evitar tempestades adrenérgicas, ligadura precoce da veia adrenal e viabilizar a exploração de todo o local provido de tecido cromafi m, quando o tipo de abordagem permitir. A adrenalectomia profi lática contralateral ao tumor é contraindicada porque apenas um terço dos pacientes com feocromocitoma familiar unilateral desenvolve tumor na adrenal contralateral. "A gente não extrai porque é pior para o paciente entrar em insufi ciência adrenal do que assumir o risco de ter tumor contralateral", explica Vianna Júnior. A recorrência do tumor, seja ele benigno ou maligno, pode ocorrer até o 40o ano do pós-operatório. Por isso, segundo José Vianna Júnior, os pacientes devem ser seguidos por toda a vida. A sobrevida dos indivíduos tratados é de 95% em cinco anos, ou 45% nos casos de tumor maligno. Fontes Bravo EL. Pheochromocytoma: current perspectives in the pathogenesis, diagnosis, and management. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(5):746-50. Krane NK. Clinically unsuspected pheochromocytomas. Experience at Henry Ford Hospital and a review of the literature. Arch Intern Med. 1986;146(1):54-7. Pereira MAA, Souza BF, Freire DS, et al. Feocromocitoma. Arq Bras Endocrinol Metab. 2044;48(5):751-75. Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma. Review of a 50-year autopsy series. Mayo Clin Proc. 1981;56(6):354-60.

A LUTA CONTINUA.

E que luta! Já passei neste internamento momentos diversos: vômitos, enjoos  dores,mal estar, tristezas e até medo mas o mais importante é que estou com paz. adquiri conceitos e modos de viver que me fizeram melhor. Tenho motivos de sobra para agradecer a Deus apesar de tudo por tudo que tem me dado. Tenho recursos para lutar, tenho amor, carinho, atenção, cuidados e a companhia da pessoa que eu mais amo,a minha filha,. E digo que não há nada mais gostoso que receber amor de verdade!  agradeço a cada um que se lembrou de mim e que estar  orando pedindo pela minha melhora. Isso tem sido forte nessa caminhada. Agradeço muito a Deus pela forca que eu estou tendo. Tenho meus dias difíceis, mas estou aqui forte, bem, tentando imaginar dias melhores, com fé.  Tenho momentos de muito medo de minha filha se abalar emocionalmente,tenho medo porque ela é muita ligado a mim. E é por isso que luto todos os dias para sarar e voltar a viver minha vida de novo,  onde tenho ambições de conseguir fazer aquilo que amo fazer. Reencontrar amigos que conquistei ao longo dessa vida e que me fazem muita falta no dia a dia. Talvez eu necessite de mais alguns dias para vencer, sai dessa crise, mas creio muito nessa vitória. Acredito que todos os médicos daqui estão sendo guiados por Deus. Acredito em sua equipe que me trata com tanto carinho! Acredito na minha força e vontade de viver! Acredito em todos os meus esforços, minha tolerância, minha paciência e, principalmente, acredito na minha fé! Obrigada Senhor por esses  aprendizado e te peço, me dê a chance de ir em frente!

FILHA, VOCÊ É O MEU TUDO.

Filha, você é o melhor presente que Deus me deu ! Quero que você continue sendo batalhadora e que tenha sempre a certeza que tudo que você quer na vida você pode! Cuida bem dos seus caminhos e ama muito. Seja sempre sorridente, que um sorriso abre todas as portas que você quiser abrir. Obrigado pelo seu carinho, dedicação,amor,cuidado, assistência, e não se esqueça nunca: te amo demais!

AGRADECIMENTO.

Nesse blog eu conheci pessoas que já tiveram feocromocitoma e alguns que ainda tem,e alguns familiares de portadores de feo, agradeço a todos que dispuseram o seu tempo para me ajudar nessa luta, agradeço a Deus todos os dias por passar por isso de maneira tão digna. Aprendi que minha fé tem de ser maior que meus medos e repito uma frase todos os dias, que foi construída com a minha fé JESUS, EU CONFIO EM TI. Desde que comecei a sentir realmente isso dentro de mim, minha vida melhorou ainda mais e aguardo o dia que tudo terá terminado e estarei curada por completo. Queria aproveitar este meu canto para agradecer a cada um de vocês  pois me sinto muito acolhida . Fica até difícil dizer nomes, pois posso ser injusta de esquecer alguém. Obrigada pessoal, vocês têm tornado essa caminhada mais branda. Apesar das dores,mal esta ,e todos os sintomas que estou apresentando nessa crise, eu vou em frente  e que vai chegar o dia em que me lembrarei de tudo isso apenas como parte do meu aprendizado de vida.

AS CRISES DE FEO,É COMO EXPLODIR UMA BOMBA EM NOSSAS VIDAS.

A crise  de feocromocitoma é como explodir uma bomba em nossa vida. É preciso muita força para aguentar ate que ela passe,, continuo indo em frente,  nessa crise já chorei ,questionei Deus, querendo minha vida de volta, porque não entendo, porque tenho que sofrer tanto,mas o importante é que eu estou viva,tudo na vida passa,essa crise também vai passar se for da vontade de Deus,Dizem que quem sofre são pessoas sábias. Não é que sejam sábias, mas tornam-se sábias. Impossível não aprender com a morte batendo na sua porta e a vida sendo questionada em todos os sentidos. Impossível não repensar conceitos, pensamentos, crenças, sonhos, se tudo pode ser finalizado e seu tempo pode terminar. Então nos perguntamos: é possível ser feliz mesmo tendo feo? Sim, é possível. Tenho pensado muito nos motivos que tenho para ser feliz, lutar e seguir em frente: . Estou viva; . Tenho uma filha maravilhosa,  que só  me dar orgulho, carinho, amor, lições de vida; . Tenho os meus sobrinhos que me faz renascer a cada dia,minha família e inúmeros outros motivos . Recebo amor e carinho da minha família e alguns amigos que nem precisam dizer nada, apenas torcem e oram por mim e isso já me faz feliz;. Tenho uma casa abençoada  onde passo meus dias; . Acordo a hora que quero ,planejo o meu próprio dia sem ter que cumprir uma rotina,. Tenho um plano de saúde que realmente cuida de mim [fusex] e nada me falta . Posso comer o que tenho vontade (graças a Deus!); . Passo os meus dia fazendo aquilo que gosto ,fora de crise claro. Faço parte de grupos na internet que me trouxeram amiga[o] e experiências impagáveis. O que sei é que dentro das opções que me foram dadas neste momento, eu optei por ser feliz e aproveitar o tempo que Deus tem me dado de presente. Aliás ele dá esse tempo a todos nós e optamos em aproveitá-lo ou deixá-lo passar. o feo nos ensina como  a vida é preciosa,e devemos aproveitá-lo. Tristeza? Acho que tenho uns poucos momentos, mas são muito poucos diante da alegria de ainda estar aqui e poder viver ao lado daqueles que amo tanto!